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治疗及预后 病因治疗、解除心脏压塞及对症治疗。 心包穿刺：心脏压塞综合征。 结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。 心包积液及心脏压塞 病因 各种病因的心包炎 肿瘤、肾衰竭、低蛋白血症、心力衰竭 穿刺伤、心脏破裂 介入并发症：冠脉PCI、射频消融、先心病封堵 临床表现 Beck三联征：低血压、心音弱、颈静脉怒张 症状：呼吸困难、心率进行性加速，若压迫食管、气管，则干咳、声音嘶哑及吞咽困难。上腹疼痛、肝大、水肿，重者抽搐、休克 体征：心尖搏动弱，心界向两侧扩大，心音遥远，积液量大时，可在左肩胛下出现浊音，听诊支气管呼吸音（Ewart征），收缩压下降，舒张压变化不大，脉压差变小。奇脉，体循环淤血表现。 急性心脏压塞：心率增快、血压下降、脉压差小、静脉压明显增高、急性循环衰竭、休克。 心包疾病 赵雷 吉林大学第二医院心血管内科 分类 病因学： 感染性 非感染性 肿瘤 代谢性疾病 急性特发性 物理因素 邻近器官疾病 过敏性或免疫性 分类 按病程 急性心包炎（6周） 亚急性（6周~6个月） 慢性心包炎（6个月） 第一节 急性心包炎 病因 病理 渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞） 好转 纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性） 心包填塞 吸收 壁层与脏层粘连、增厚及缩窄 病理生理 正常心包腔压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时接近正压。 急性纤维蛋白性心包炎→心包内压力不高→不影响血流动力学。 渗出性心包炎→心包内液体↑→心包内压力↑→心脏受压→舒张充盈受阻→静脉回流受阻，压力↑→最终心排量↓→血压↓ →心脏压塞 临床表现 纤维蛋白性心包炎 症状：心前区疼痛主要表现。 性质：锐痛、压榨样。 部位：心前区、胸骨后，可向颈部、左肩、左臂及左肩胛放射，也可达上腹部。 与呼吸有关，可因咳嗽、深呼吸、体位变换、吞咽加重。 临床表现 纤维蛋白性心包炎 体征：心包摩擦音。 性质：抓刮样粗糙音。 与心音的关系：与心音无相关性，盖过心音，较心音更接近耳边。 时相：三相，多为双相。 部位：心前区，胸骨左缘3、4肋间。 体位：前倾位、左侧卧位。 时间：数小时至数周。 临床表现 渗出性心包炎 症状： 呼吸困难最突出，严重时呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，面色苍白，发绀。 干咳 声音嘶哑 吞咽困难 发冷、发热、心前区上腹部闷胀、乏力、烦躁。 临床表现 渗出性心包炎 体征： 心界扩大，皆为绝对浊音界。 心尖搏动减弱。 心音遥远 Ewart征：左肩胛骨下出现浊音及支气管呼吸音。 心包叩击音：胸骨左缘3、4肋间。 血压：SBP↓、DBP变化不大，脉压变小。 脉搏正常、减弱、或出现奇脉。 颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢浮肿。 临床表现 心脏压塞 急性心脏压塞：心动过速、血压下降、脉压变小、急性循环衰竭、休克。 亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。 奇脉：大量积液时触诊桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复正常。动脉收缩压下降10mmHg或更多。 实验室检查 化验检查 取决于原发病。 感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。 特殊化验检查：抗核抗体系列、风湿三项、免疫球蛋白、结核抗体、甲功、肾功、 HIV、心肌酶、心肌损伤标志物、D-二聚体、结核菌素试验、癌胚抗原等 。 实验室检查 X线检查 纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎：心脏阴影向两侧增大—烧瓶状，透视下见心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，x线难以检出其积液 结核及恶性肿瘤 实验室检查 心电图 ST段呈弓背向下型抬高 一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平、倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常 QRS低电压，电交替 无病理性Q波，无QT间期延长 常有窦性心动过速 实验室检查 超声心动图 M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断 心脏压塞时的特征为： 右心房及右心室舒张期塌陷 吸气时右心室内径增大，左心室内径减少 室间隔左移等。 实验室检查 磁共振显像 清晰地显示心包积液的容量和分布情况， 可分辨积液的性质，低信号强度一般系病毒感染等非出血性渗液；中、重度信号强度可能为含蛋白、细胞较多的结核性渗出液等。 但此检查费用高，少用。 实验室检查 心包穿刺 将抽取的液体作生物学(细菌、真菌等)、生化、细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞等； 抽取一定量的积液也可解除心脏压塞症状； 必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。 心包穿刺的主要指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。 诊断和鉴别诊断 诊断：病史、全身表现、辅助检查。急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性心电图改变、超声