常见的2015年美国脑出血指南解读.ppt

2015自发性颅内出血管理指南解读 美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南 中山三院 2016.12.27 可怕的脑出血 发病率12-15/10万人 ，占脑卒中的10-30% 发病凶险，病情变化快 致死致残率高 社会经济负担重 家庭影响大 脑出血(ICH )处理指南 1999 2007 2010 2014 2015 1999AHA/ASA 美国ICH指南 2007 AHA/ASA 美国ICH指南 2010AHA/ASA 美国ICH指南 new 2014中国脑出 血诊治指南 2015AHA/ASA 美国ICH指南 新指南概述 制定目的：为ICH的诊断和治疗提供最新的推荐意见 制定方法：文献检索 文献检索（2009年至2013年8月） 远程会议讨论指南内容及推荐意见 6位专家及卒中委员会委员审阅 结论：脑出血需要早期积极救治 为脑出血患者的目标导向治疗提供一个框架  目 录 预后评估和二级预防 1 5 目 录 预后评估和二级预防 1 5 1.1 院前管理 首要目标：气道管理和循环支持（prn），将患者送至有资质的医院 简要病史，重点询问症状出现时间，既往史，家人联系方式等 将疑似卒中患者提前告知急诊室（准备抢救，会诊） 1.2 急诊室管理 医师护士协作，进行初始评估（表3） 尽快完善影像学检查并联系会诊 诊断后迅速转入卒中单元或外科监护病房，等待床位期间开始早期治疗 1.急诊诊断与评估 1.急诊诊断与评估 1.3 神经影像学检查 通过CT或MRI进行快速神经影像学检查鉴别诊断ICH与缺血型卒中。(Ⅰ，A) 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb ，B ）； 如果临床表现和影像学检查可疑，增强CTA+V、增强 MRA+V、对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa ，B ）。 脑内血肿的自然演变 早期血肿扩大 在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，38％在CT复查时检测到血肿体积增大33％ 以上 在ICH后血肿体积增大的患者中，2／3的病例这种血肿增大在1 h内最明显。 血肿体积估算：0.5*长轴*短轴cm*层数（不规则形状估算不准确） 脑内血肿再扩大 血肿扩大的原因： 患者因素—— 凝血功能障碍 血压持续升高 烦躁不安、过度用力 医者因素—— 过度应用脱水药， 致颅内压过度降低 血压管理不良 对烦躁不安者，未强力镇定 防治血肿再扩大是避免病情恶化的关键 脑出血的评估 GCS评分结果判读 15分 正常 12-14分 轻度意识障碍 9-11分 中度意识障碍 3-8分 重度意识障碍（昏迷） 3分以下 深昏迷 Glasgow 评分 脑出血 诊断 急性起病 排除非血管性脑部病因 常伴头痛/呕吐，血压升高及不同程度的意识障碍 脑出血的诊断依据 CT/MRI提示出血灶 局灶性神经功能缺损症状 脑出血诊断流程 分型与分类 严重程度 是否脑 出血？ 是否脑 卒中？ 脑出血诊断四部曲 病因分类 原发性脑出血 HBP 脑淀粉样变性 不明原因 继发性脑出血 动脉瘤 血管畸形 凝血功能障碍 溶栓后/梗死后出血 抗凝或抗血小板治疗后 肿瘤 烟雾病 部位分型 基底节区出血（壳核/尾状核） 丘脑出血 脑叶出血（额顶颞枕） 脑干出血（桥脑/中脑/延髓） 垂体出血 小脑出血 脑室出血 脑出血分型与分类 1 2 3 推荐意见 1.急诊诊断与评估 目 录 预后评估和二级预防 1 5 识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要 2 先天性凝血因子缺乏 3 获得性凝血因子缺乏 4 血小板数量 异常 5 血小板质量异常 2.1 止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成 凝血功能障碍的常见原因： 重组凝血因子VIIa 新鲜冰冻血浆（FFP） 凝血酶原复合物（PCCs） 维生素K OACs相关的ICH 最快的速度纠正INR 2.1.1 口服抗凝药相关性脑出血 5-10mg iv 2h起效，24h最大效果 解冻，配血，过敏，感染HIV风险，需大剂量，24小时内难使INR降至1.4以下