营养指南解读和肠内营养喂养流程.ppt

谢 谢！ * * 能全力专利mf6配方的膳食纤维可带来多方面的临床获益，如促进肠道动力、维护肠结构和屏障功能、增加肠道正常菌群、降低腹泻发生、延缓血糖波动以及减少便秘。 国外进行的多项喂养流程应用研究充分显示，应用喂养流程能够帮助重症患者更好的实施营养支持治疗、特别是早期肠内营养（EN）的实施。 传统的营养评估手段不适用于重症病,（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）.营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者 2012年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症患者胃肠功能障碍评分标准。建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 * 难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile，CD）。持续腹泻的患者按每24小时10-20克的总量分次使用可被发酵的可溶膳食纤维（低聚果糖、菊粉）。 有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3 鱼油，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。 某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。 呼衰 I1 我们建议急性呼衰患者考虑使用限制液体入量的高能量密度EN配方（尤其在液体负荷过多时）; 密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。 I2-I3 E3 不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定 营养支持的治疗原则 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，首选肠内营养! ICU停留时间3 天的患者，营养方式对比 国内数字：2015 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查 国外数字：2009 全球167个ICU调查报告 理论与实践仍存在差距 启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压 置管困难：幽门后置管 不耐受： 胃潴留、腹胀、腹泻 夜间、周末和节假日：医疗人员不足 Dhaliwal et al 2014 Heyland et al 2014 实施肠内营养存在的主要问题 理论与实践的差异，如何填平鸿沟？ 多项研究证实：执行喂养流程改变了临床实践 ！ 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。（B级） 据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。（B级） 2016营养指南推荐：采用喂养流程 Austin Hospital Melbourn Australia 指南推荐制定喂养流程 重症患者EN喂养流程（草案） 由李维勤教授牵头的工作组拟定，正在广泛征求专家意见 参考国际和国内指南与实践，制定自己的流程 肠内营养（EN）喂养流程 EN不良反应处理流程 二、营养治疗启动时机 的评估 五、目标热卡与蛋白质需要量 四、肠内营养耐受性评估 三、 肠内营养途径评估：经鼻or经肠 一、肠内营养适应人群和营养风险评估 肠内营养（EN）喂养流程 1、参考2016年ASPEN指南，主要依据NRS-2002评分表（附表1） 或 NUTRIC评分（附表2）来定义患者的营养风险； 2、高营养风险是指：NRS 2002≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）≥5分。 3、营养风险高的患者最可能从早期肠内营养获益的患者； 一、肠内营养适应人群和营养风险评估 存在高营养风险 或预计3天以上不能经口饮食 营养不良状况评估（分值越高营养不良状况越明显） 0分 营养状况正常 1分： 3个月内体重下降5%，或前一周饮食为正常需求的50~70% 2分： 2个月内体重下降5%，或BMI18.5~20.5+前一周饮食为正常需求的25~60% 3分 ： 1个月内体重下降5%，或BMI18.5+前一周饮食为正常需求的25~60% 疾病严重程度评估（营养需求增加程度） 0分：营养需求正常 1分：营养需求正常轻度增加，不需卧床 2分：营养需求正常重度增加，需卧床 3分：营养需求正常重度增加，如:机械通气 年龄评分 年龄≥75岁，加1分 NRS-2002分值=营养不良状况评分+疾病严重程度评估+年龄评分 表1 ：NRS-2002营养风险评估表 高营养风险：NRS-2002≥5分； 50 50~75 ≥75 参数 范围 分值 年龄（岁） APACHE （分） SOFA评分（分） 引发器官功能不全（个） 入住ICU前住院时间（天） 50 50~75