常见的ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略.ppt

长期PPI使用注意要点 选择泮托拉唑/雷贝拉唑 避免奥美拉唑/埃索美拉唑 连续使用不要超过6个月，更换H2RA 8.根除HP 二、ACS患者消化道出血处理策略 （一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略 常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡 （四） PCI术后并发消化道出血应对策略 1.评估消化道出血严重程度（严重性） 2.评估活动性出血程度（活动性） 3.止血措施 4.终止DAPT策略 TIMI Definition Major ICH Hb ↓ ≥ 5 g/dl HCT ↓ ≥ 15% Minor Hb ↓ ≥ 3-4 g/dl HCT ↓ ≥ 10% -12% Minimal Hb drop 3 g/dl HCT drop 9% Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54. GUSTO Definition Severe or life threatening ICH Hemodynamic compromise requiring treatment Moderate Requiring transfusion Mild Not meeting criteria for Severe or Moderate GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22. 1.评估消化道出血严重程度(1) 1.评估消化道出血严重程度(2) Rockall评分 积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危 0分 1分 2分 3分 年龄 60 60-79 ≥80 休克状况 无休克（收缩压100mmHg，心率100次/分 心动过速-收缩压100mmHg，心率100次/分 低血压-收缩压100mmHg， 心率100次/分 伴发疾病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 无病变， Mallory-Weiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Death / MI Bleeding 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti-GPIIB/IIIa 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention With permission from Christopher Cannon 1988 抗栓强度 缺血事件 出血风险 出血 血栓 一个事物的两个方面 抗栓强度 事件 严重出血患者30天不良事件率高ACUITY P 0.0001 for all Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8. ACS ACS：血栓与消化道出血 临床事件 出血？ 抗栓 ？ Which way should we go？ 出血 抗栓 一、ACS患者消化道出血原因 BMJ 2006;333:726–732 药物 阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+VKA 阿司匹林+双嘧达莫 OR （95%CI） 调整OR （95%CI） 以人口为基础的安慰剂对照试验 DAPT患者上消化道出血的 相对风险是单用阿司匹林的4倍 二 、ACS患者消化道出血处理策略 （一）评估消化道出血风险 （二）评估ACS缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略 （一）消化道出血风险评估（1） CRUSADE评分（IB） 从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍 Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882 （一）GI出血风险评估（2） （一）消化道出血风险评估（3） 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J] .中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn