常见的CRRT液体管理.ppt

CRRT 治疗液体管理 南京市第一医院 ICU 吕燕君 提 纲 CRRT 相关知识 CRRT 液体管理的原则 CRRT 液体管理策略 CRRT 液体管理的作用 CRRT 液体管理的措施 小结 连续性血液净化的概念 所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总称。 包括：CVVH、CAVH、CVVHD、CVVHDF　　　　　　 等等 连续性血液净化治疗的优势 稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢 不断清除循环中的毒素和中分子物质 按需提供营养及及药物治疗 有效的清除组织水肿 血液净化治疗在危重病症中的目标 即刻治疗目标 清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒 减轻容量负荷，改善组织水肿 清除内源性毒素及炎症介质 为营养支持创造条件 血液净化治疗在危重病症中的目标 后续治疗目标 预防感染进一步加重及MODS的发生 维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡 创造利于肾功能恢复的条件 　　 CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液体平衡？ 　　 CRRT液体管理的原则 通过超滤清除液体 以水带溶质的方式清除溶质 输入置换液补充被清除的液体 置换液的成分可调整 液体管理的策略 制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 设定置换量以达到溶质清除目标 设定超滤率以达到液体平衡目标 随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标 CRRT在液体管理中的作用 规律1 预计的溶质清除量决定超滤量 溶质清除量=超滤液量 规律2 设定超滤率以达到液体平衡目标 液体清除量（出超量）=超滤液量-输入液量 规律3 个体化调整置换液的成分 规律4 患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差　 　　　　　　　　　 液体管理的三级方式 一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超滤率。 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。 三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如CVP、PAWP、MAP。 三级方式的优点与缺点 一级 二级 三级 优点 简便性 +++ ++ + 达到液体平衡 + +++ +++ 调节容量变化 + ++ +++ CBP支持 + ++ +++ 缺点 护理工作量 + ++ +++ 液体平衡出错机会 +++ ++ + 血流动力学不稳定性++ ++ + 液体过量负荷 +++ + + CRRT在液体管理中的作用 容量平衡 溶质清除 电解质、酸碱平衡 体温控制 营养平衡 CRRT液体管理的措施 准确评估患者容量状况 准确制订液体平衡目标 准确设置透析液、置换液及超滤液速度， 并及时纠正偏差 准确实时记录和计算 重视患者及机器的“主诉” 准确评估容量状况 口入量 、静脉输入量 、尿量 、引流液量、不显性失水量等 监测 准确制定液体平衡目标 CRRT液体平衡 设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的 患者液体平衡 取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量 平衡秤系统 准确调节液体输入速度 正确设置各种液体的速度,并实时调整 及时纠正输液泵的误差 　 动态监测血气、生化 血 生 化 时间 6:00 8:00 10:00 肌酐 534 322 221 钾 5.0 4.5 4.2 钠 145 143 140 氯 107 106 105 钙 2.1 2.0 1.9 磷 1.3 1.34 1.2 血糖 7.0 8.9 8.0 姓名 床号 性别 住院号 诊断 　　动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ， 在治疗开始时1-2/H监测，随着病情稳定，每4/H监测。 液体管理的并发症 低容量或容量负荷过多 电解质、酸碱失衡 细菌感染 体温过低或寒战 重视患者及机器的“主诉” 患者主诉： 　胸闷、心慌、腹胀等 机器报警： 　平衡报警、压力报警等 护理监测制度化 动态监测与调整 液体配制与速度设定 机器各项参数显示 　　电解质、酸碱、血糖浓度 　　容量平衡状况 血管通路的护理 维持体外循环畅通 及时预测、判断、处理报警 我们的日常CRRT管理 规范化的配液单 我们的日常CRRT管理 我们的日常CRRT管理 我们的日常CRRT管理 我们的日常CRRT管理 结