常见的颅内和椎管内血管性疾病.pptVIP

第二十三章颅内和椎管内血管性疾病 脑血管疾病的发病率和死亡率都很高，严重地威胁着人类健康,它与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病。有些脑血管疾病,如颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑卒中需外科手术治疗。 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH)是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称．它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现．分为自发性和外伤性两类．本节仅述自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%. 病因 颅内动脉瘤和脑（脊髓） 血管畸形，以前者多见．其他病因有动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症，但均少见。 临床表现 出血症状 发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。20%出血后有抽搐发作。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1~2天内出现。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者占本病的1/3 临床表现 脑神经损害 以一侧动眼神经麻痹常见，占6%~20%，提示存在同侧颈内动脉—后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤 偏瘫 在出血前后出现偏瘫和轻瘫者约占20%。 视力视野障碍 蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后一小时内即可出现，这是有力的诊断依据。出血量大时，血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞侧偏盲或同向偏盲。 约1%的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分病人发病后数月可有低热。 自发性朱网膜下腔出血的鉴别诊断 诊断 头颅CT 显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多。大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂池，也可流向环池、纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要积聚于脚间池与环池附近。 头颅MRI 发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。核磁共振血管造影（MRA）是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。 诊断 脑血管造影 是确定SAH病因的必须手段，应视为常规检查。数字减影血管造影（DSA）对脑血管病有较高的诊断价值。 腰椎穿刺 对CT已确诊的SAH不需再做腰穿检查。因伴有颅内压增高的SAH，可能会诱发脑疝。如为动脉瘤破裂造成的SAH，腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。 治疗 一般性治疗 出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛、镇静剂，保持大便通畅。伴有颅内压增高，应用甘露醇脱水治疗。 尽早病因治疗 如开颅动脉瘤夹闭或脑肿瘤切除等。 第二节 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位原因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40-60岁中老年人，青少年少见． 病因 病因　尚不十分清楚．动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Wills环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，逐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。 第二节 颅内动脉瘤 病理 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。 分类 依动脉瘤位置将其分为：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉瘤；②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颈内动脉瘤的10%，，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。依动脉瘤直径将其分为：直径小于0.5cm属于小型，直径在0.6-1.5cm为一般型，直径在1.6-2.5cm属于大型，直径大于2.5cm为巨大型。直径小的动脉瘤出血几率大。 临床表现 动脉瘤出血症状 中小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。一旦破裂出血，临床表现严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛。频繁呕吐；颈强直，克氏征阳性；也可出现意识障碍，甚至昏迷。 局灶症状 动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大、内收、上、下视不能，直、间接对光反射消失。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿，或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。 动脉瘤出血后分级 动脉瘤出血后分级 为便于判断病