常见的中国粒缺伴发热抗菌药物指南(2016版)解读.ppt

中国粒缺伴发热抗菌药物指南(2016版)解读贫血诊疗中心一病区李洋 1 指南更新背景 2012 年《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》发布至今3 年余，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。 近年来，国际上关于粒缺伴发热的理念发生了一些重要的改变，各国指南（如IDSA指南、简称ECIL(欧洲白血病感染会议)-4 经验治疗指南和ECIL-4 目标治疗指南）也相应更新。 我国在粒缺伴发热的细菌流行病学调查及耐药菌监测方面，积累了大量临床研究和流行病学数据。 结合国内流行病学资料、细菌耐药检测数据以及抗菌药物临床应用经验总结，CMA血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2012版指南进行修订。 2 中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2016,37(5):353-359. 中性粒细胞缺乏伴发热 3 闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37( 3 ): 177-182. 中性粒细胞缺乏(粒缺)伴发热是血液病患者化疗或造血干细胞移植(HSCT)后常见的合并症 中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝对计数＜ 0.5×109/L或预计48小时后＜ 0.5×109/L 发热：口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）或≥38.0℃（腋温≥37.7℃ ）持续超过1小时 粒缺乏伴发热的发生率 4 闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37( 3 ): 177-182. 2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查 我国一项多中心、前瞻性流行病学调查研究，纳入1139例血液病患者，出现784例次粒缺伴发热 粒缺中位持续时间为14d 发热累计发生率与粒缺持续时间相关 粒缺伴发热患者的临床特征 5 闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37( 3 ): 177-182. 在我国中性粒细胞缺乏伴发热患者中，不明原因发热（FUO）、临床证实的感染（CDI）和微生物学证实的感染（MDI），分别占32.3%、54.7%和13%。 最常见的感染部位依次是肺，上呼吸道、肛周组织、血流。 2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查 粒缺伴发热患者的微生物学特征 6 闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37( 3 ): 177-182. 从784例次粒缺伴发热中共收集了1117份标本，致病菌以革兰阴性菌为主，占全部细菌总数的44.5%，革兰阳性菌占全部细菌总数的38%。 2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查 粒缺伴发热的危险因素 多因素分析显示，中心静脉置管、胃肠道黏膜炎、既往90 d内暴露于广谱抗生素和粒缺持续时间7 d是粒缺伴发热的独立危险因素。 7 闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37( 3 ): 177-182. 提示： 基于危险因素可以筛选出高危患者。 对于高危患者，应该给予抗生素的预防，以降低感染风险； 对于低危患者，应该避免抗生素预防，以便降低耐药菌定植的出现。 2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查 8 粒缺伴发热患者的病死率及死亡相关危险因素 闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37( 3 ): 177-182. 2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查 粒缺伴发热患者的诊断 9 中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2016,37(5):353-359. 进行详细的病史询问和体格检查， 以发现感染的高危部位和隐匿部位。 但有相当一部分患者无法明确感染部位。 至少每 3 d 复查一次全血细胞计数、 肝肾功能和电解质； 建议进行降钙素原、 C反应蛋白等感染相关指标的检查； 如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热， 可以每隔 2~3 d进行 1次重复血液培养。 粒缺伴发热患者的风险评估 患者危险度分层是粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作， 对于后续经验性选择抗菌药物至关重要。 10 中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2016,37(5):353-359. 高危患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗， 不符合低危标准的患者在临床上均应参照高危患者指南进行治疗。 危险度 定义 高危 符合以下任何一项者 严重中性粒细胞缺乏 （＜0.1×109/L） 或预计中性粒细胞缺乏持续＞7 d 有以下任何一种临床合并症 （包括但不限于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠道黏膜炎 （吞咽困难）； ③胃肠道症状（腹痛、 恶心、 呕吐、 腹泻）； ④新发的神经系统病变或精神症状； ⑤血管内导管感染（尤其是导管腔道感