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临床基本技能训练 邵阳市红十字会医院 肖调喜 病历书写知识 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 概 述 定义 病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的 概 述 是关于病人发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性 病历是临床医疗、教学、科研的重要资料； 病历是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 病历是健康保健档案和医疗保险的依据； 病历是考核临床实际工作能力，评价医疗质量和学术水平的重要内容。 病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。 概 述 概 述 不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段，也是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 病历的种类 概 述 门诊病历（急诊病历） 完整病历，入院记录，首次病志，病程记录，会诊记录，转科记录，手术记录，麻醉记录，出院记录，死亡记录 住院病历 病历书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 1、格式要规范：传统病历和表格式病历 2、描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医 学术语，通用的外文缩写和无正式译名的 症状、体征、诊断可使用外文 3、填写内容要全面、及时 4、版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 笔书写，出现错字时，应当用双线划在错 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 5、使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录 病历书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 住院病历的书写内容及要求 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录的书写内容及要求 ⑴ 一般情况 ⑵ 主诉 ⑶ 现病史 ⑷ 既往史 ⑸ 个人史，婚育史、月经史，家族史 ⑹ 体格检查 ⑺ 专科情况 ⑻ 辅助检查 ⑼ 初步诊断 ⑽ 书写入院记录的医师签名 主 诉 患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 定义 感觉异常：如发热、头痛、头昏、腹痛 内容 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 身体某部形态异常： 颈前肿大、水肿、腹部膨隆 其他：消瘦、食欲不振 主 诉 要求 简明扼要，不超过20个字 有明确的意向性：可指向何系统的疾病 咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 不用诊断用语，不能用病名代替症状 能反映疾病的起病方式 持续时间为1小时——急性 持续时间为20年——慢性 使用医学术语，不能照搬患者的言词 主 诉 要求 主 诉 特殊情况 病情的不连续性 20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿 白血病复发2周，要求化疗入院 患者无明显症状 体检发现右上肺肿块3天 体检发现高血压1年 现病史 现病史是病史的主体部分，是病人本次患病的全过程，即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现病史 起病情况 发病的时间、地点、起病缓急、有无前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及病情的演变 现病史 主要症状特点 灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 部位 上腹痛——考虑胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹——阑尾炎 性质 现病史 主要症状特点 十二指肠溃疡进食后疼痛缓解 持续时间 胆绞痛——每次发作持续数小时 阑尾炎——右下腹持续性疼痛，阵发性加剧 缓解因素 现病史 病情发展与演变 治疗后好转 反复发作 逐渐加重 病情加剧 突然呼吸困难加剧，胸痛 轻度呼吸困难活动后气促 慢性阻塞性肺气肿 ？ 现病史 伴随症状 掌握伴随症状与主要症状的关系，往往是鉴别诊断的依据 腹泻伴呕吐——急性胃肠炎（不洁饮食或误食） 腹泻伴里急后重——细菌性痢疾 现病史 伴随症状 急性上腹痛，若伴有发热、恶心、呕吐，特别是出现黄疸和休克，要考虑什么？ 相关的阳性或阴性症状有重要的鉴别诊断意义 现病史 诊疗经过 病后在何时、何地，作过何种检查？诊断结果？ 治疗的详细情况（药名、剂量、给药途径、疗效、有无不良反应） 现病史 病后一般情况 患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等 既往史 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 个人史，婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 书写入院记录