常见的加速康复外科老年胃肠外科麻醉管理.pptVIP

加速康复外科策略老年胃肠外科手术麻醉管理 加速康复外科概述及麻醉医生在其中的作用 第一部分 加速康复外科 FTS （Fast Track Surgery ）= ERAS （Enhanced recovery after surgery）最早起源于心脏外科手术， 现已经扩展到各类手术， 文献报道较多的是结直肠外科 Henrik Kehlet 教授 加速康复外科产生的原因 手术 疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制 延迟康复 术后恢复需要多层面的干预 Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376. ERAS 加速康复 加速康复外科（ERAS） Enhanced Recovery After Surgery 不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作， 而是一种医疗模式！ 强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激， 加速手术患者康复！ 采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施， 以有效减少手术病人机体的应激，达到加速康复的结果。 Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376. ERAS主要内容 人员培训/组建及手术特殊护理计划 1.术前沟通 2.优化器官功能 5. 围术期护理的变化 早期活动 最小化导管和导尿管使用 口服食物 3.减少应激 局域麻醉 微创手术 正常体温 使用药物 4. 有效缓解疼痛 和预防恶心呕吐 ERAS 记录：并发症、安全性、花费、患者满意度 Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376. 刺激 麻醉 麻醉深度 BIS 麻醉干预 镇痛 内环境稳定 肌松 意识丧失 麻醉状态/深度 外在刺激 内在刺激 麻醉医生在 ERAS中的作用 从只关注于提供最佳手术条件和术后镇痛转变为围术期麻醉医生 合理应用 术前药物 选择最佳的 麻醉方法和 镇痛技术 维持器官的 正常功能 减少应激反应 提高治疗质量 快速康复 减少治疗费用 麻醉医生的具体工作内容 White PF,et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96, 急性术后疼痛处理不足的影响 疼痛不缓解引起的免疫抑制 延缓伤口愈合 恢复延迟 术后感染风险增加 严重术后疼痛 增加出现慢性疼痛的风险 交感激活 使患者易发生不良事件 下地活动推迟 增加血栓栓塞事件风险 推迟出院 增加住院及花费 延长住院时间 增加再入院风险 增加治疗费用 心理影响 焦虑、抑郁 对患者 的影响 Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78(5):606-17. 术后有效镇痛是临床医生关注的焦点 减少并发症，加速康复 术前宣教 减少术中应激 有效 镇痛 早期活动 肠内营养 高危病人积极支持治疗 Most importantly, pain relief has to be used for early aggressive ambulation and enforced enteral nutrition to avoid the conventional postoperative functional impairment. ——Henrik Kehlet 控制疼痛是早期活动和肠道营养的重要措施，可以避免传统措施导致的功能损伤 多模式镇痛 （Multimodal analgesia） Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95. 多模式镇痛： 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。 1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。 成人术后疼痛处理专家共识. 2014. 多模式镇痛的益处 镇痛药物的联合应用 阿片类药物 NSAIDs 曲马多 局部 麻醉药 Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. 激动阿片受体 激动阿片受体 抑制5-HT/NE再摄取 抑制COX 阻断膜Na+电压门控通道 多模式镇痛 Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar;28(1):59-79. 镇痛方法的联合应用 V. 疼痛管理的多模式方法： • 在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗。 除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案。 局麻药进行区域阻滞也应被考虑。 • 采