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健康评估绪论(Health Assessment） 第十章 护理病历书写 基本要求 护理病历首页 书写方式 一、一般资料(general data) 病 史 主诉 现病史 既往史 功能性健康型态 一、主诉（chief complaint) 二、现病史 二、现病史（目前健康状况） 三、既往健康史(past history) （－）戈登功能性健康型态系统回顾 （－）戈登功能性健康型态系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 身体评估 实验室及其他检查 主要护理诊断 签名 日期 护理计划单 护士为病人在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。 日期 护理诊断/问题 护理目标 护理措施 签名 停止日期 效果评价 签名 * * 魔天记 上海交通大学护理学院 章雅青 教授 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰 返回 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 病人入院 首次进行 系统记录 健康评估 填写式 表格式 混合式 一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 医疗诊断 书写内容 病人入院后24小时内完成 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士 被评估者感觉 最主要、最明显的症状或体征及其性质 注明主诉发生到就诊的时间 “畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心悸气短2年，下肢水肿2周” “呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时” 用被评估者的语言，而不是诊断用语 “心脏病2年” “心悸、气短2年” 主诉按发生的先后顺序排列 “咽痛3天，发热1天” 目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确 “发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗” 围绕主诉 详细描述 患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。 1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响 既往健康状况 既往患病史（传染病） 外伤史 手术史 过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况 1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态 1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统 2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式 3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 * * *