常见的一例糖尿病足病人的护理个案.ppt

一例糖尿病足病人的护理个案查房 张 指导老师： 目 录 病史汇报 护理计划 知识链接 01 Part One 病史汇报 病史汇报 A 女 B 64岁 F 糖尿病、高血压 C E 80床住院号 D 社会支持系统良好 基本情况 江苏徐州已婚 手术史 现病史 既往史 病史汇报 发现右足第3趾破溃发黑2周足背发黑疼痛5天于2017-12-04入院 高血压、糖尿病、手术史 在此次住院期间共四次手术，既往无手术史。 病程介绍 病史汇报 2017年12月04日入院 P:82 R:23 BP: 140/90 T；36.7 疼痛：2 生命体征 病史汇报 压疮评分 跌倒评分 自理能力评分 17分 7分 60分 专项评分 病史汇报 入院查体 体温：36.7℃，血压：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2分，心率：82次/分。体重：65kg,身高：1. 57m,患者神清，精神尚可，皮肤湿冷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，两肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心率82次/分，无杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音少减弱。神经系统查体未见明显异常。 双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾完全发黑，大部分趾节干枯湿性坏疽，皮肤发黑，第2趾外侧第4趾内侧不同程度皮肤破溃伴渗出，第2、3趾蹼间皮肤破溃伴渗出，第2跖趾关节至足背中外侧大片皮肤发黑，约5cm*9cm，质软，其下有积液感，创周红肿明显，疼痛剧烈，左足无明显异常。 病史汇报 体温变化 病史汇报 患者住院期间血压情况 病史汇报 实验室检查 日期/项目（mmol/L） 12.04 12.09 12.10 12.25 1.01 钾3.5-5.5 2.55 3.35 4.11 4.08 3.81 钠134-145 132.4 136.9 142 143 141.4 氯96-108 94 102.2 105 102 104.2 磷0.81-1.45 1.29 1.06 1.1 1.15 1.13 镁0.8—1.05 0.73 0.76 0.84 1.01 0.84 病史汇报 实验室检查 日期/各项指标 12.04 12.10 12.16 12.25 1.1 肌酐(59-104)umol/L 65.0 62.9 81.2 93.5 92.2 尿素氮(2.86-7.14mmol/L) 3.75 2.87 7.6 5.9 7.59 二氧化碳（22-33mmol//L） 24.7 22.2 24.3 24.2 27.8 白蛋白（35-55g/L） 37.1 36.2 37.2 34.5 36.1 病史汇报 病史汇报 下肢血管CTA 12-04双侧髂内动脉钙化斑块，管腔中度狭窄；双侧股动脉远端及腘动脉近端节段性中度狭窄；双侧胫腓中远段、右侧胫后动脉近中段、左胫后中远段未见显示 彩超心脏检查 彩超肝胆胰脾肾 彩超双下肢动脉深静脉检查 01-01双下肢动脉内膜毛糙不规则增厚伴多发斑块、双侧股隐静脉瓣膜功能不全 辅助检查 12-05主动脉瓣退行性病变、左室舒张功能降低 12-05右肾多发结石、左肾囊肿 病史汇报 心脏冠状动脉CTA成像 12-06左侧冠状动脉前降支近段多发钙化及非钙化斑块继发管腔中度狭窄 心电图检查 12-05窦性心律部分导联ST-T改变肢导低电压 12-09窦性心动过速部分导联T波改变肢导低电压 右足正斜位MR平扫、胸部正位片 手术标本病理 01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化脓性炎、部分组织变性坏死 辅助检查 12-05右足骨质疏松增生、第1跖骨局灶性骨髓水肿，关节腔少许积液周围软组织肿胀损伤。两肺实质未见明确浸润灶 病史汇报 血管外科会诊建议 1，双下肢等长，双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾至足背坏死发黑。考虑：下肢动脉粥样硬化闭塞坏疽，糖尿病。 2，建议：（1）血管外科手术开通血管 （2）扩管、活血化瘀、祛聚、营养神经改善 微循环 （3）有情况再联系 会诊记录 12月05日 病史汇报 护理 一级护理 低盐低脂糖尿病饮食 血糖、血压监测 AMET AMET AMET AMET 治疗用药 抗炎 改善循环 抗凝 营养 消肿 控制血糖 哌拉西林，硫替米星 前列地尔 依诺肝素钠 丹参 甲钴胺 胰岛素硫辛酸 病史汇报 七叶皂 减轻疼痛 罂粟碱 双氯芬酸钠利多卡因 02 PART TWO 护理计划 护理计划 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 2017-12-04 1. 疼痛 目标：患者在住院期间疼痛减轻，对正常生活及睡眠不产生影响。 措施：