短暂性脑缺血发作分析医学演示课件.ppt

* 短暂性脑缺血发作（TIA）是常见的缺血性脑血管病之一，2009年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）提出的TIA定义是脑、脊髓、视网膜局灶性缺血所导致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。研究报道患者TIA后2d、7d、30d和90d卒中发生的概率分别为：3.5%、5.2%、8.0%、9.2%。如处理得当，TIA后90d的卒中风险可降低至1%-3%。因此，TIA是需紧急干预的卒中预警事件，同时也是二级预防的最佳时机，对TIA患者进行早期诊断及个体化的治疗是非常必要的。本文就TIA诊断、是否应收入院及治疗等方面的最新进展做一综述。 * TIA的新定义强调了经磁共振成像（MRI）检查确定有无脑实质损害在诊断TIA中的作用，使TIA/卒中的诊断从时间依据转变为组织依据。以往TIA的诊断主要依据临床病史，因为神经系统体征常很快消失。MRI/弥散加权成像（DWI）对早期微小缺血灶敏感，有助于诊断TIA，并且TIA伴DWI急性缺血灶阳性的患者，卒中复发风险将会增加。因此，DWI既有助于提高TIA的诊断，还能预测短期卒中风险。 AHA/ASA 2009年TIA定义及评估指南建议对TIA患者常规进行DWI检测。 1.弥散加权成像对TIA诊断的作用 * . 但Brazzelli等的研究表明DWI不能很好地诊断TIA。系统回顾了47项研究共9078例TIA患者，分别确定各项研究中DWI阳性率及其影响因素，大样本（n＞200） 研究同小样本研究相比（n＜50）DWI阳性率更低，且包括扫描时间在内的其他测定因素，都不能减少或解释DWI阳性率在各研究之间变化极大这一现象，其中TIA合并有DWI提示急性缺血灶的患者比例为34.3%，因此DWI不能很好地诊断TIA。 在我国MRI检查受地域、时间等诸多限制，TIA患者是否需完善DWI检查目前仍存在争议，2011年TIA中国专家共识指出：在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，对未发现急性梗死证据者，诊断为“影像学确诊TIA”，否则无论发作时间长短均不再诊断为“TIA”；社区如没有进行即时影像学检查条件，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断。 1.弥散加权成像对TIA诊断的作用 * . 是否将TIA患者常规收住院存在争议，美国国立卒中协会（NSA）TIA处理指南推荐：初次发作TIA的患者应在24-48 h住院治疗；进行性TIA患者，或者症状持续1h以上、颈内动脉狭窄超过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子、存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者，一般建议住院治疗。AHA/ASA 2009年TIA定义及评估指南推荐，ABCD2评分＞4分的患者应入院接受专科诊治。2011版TIA中国专家共识推荐：TIA发病72h内ABCD2≥3分；或门诊不能在48h内完成系统评估者均应收入院，以便于发生脑梗死时采取早期的溶栓治疗，及早期开展二级预防。 2.是否应收住入院 * . TIA是卒中的高危因素，是常见的内科急症，一过性症状并不能排除发生脑梗死的可能性，需积极对其进行治疗。TIA新定义强调，当患者发生急性脑缺血症状时必须采取紧急行动。TIA的治疗包括药物治疗、病因治疗和手术及介入治疗，本文就药物治疗中的抗血小板、 抗栓治疗及二级预防方面的新进展做一综述。 3.治疗 * . 3.1 药物治疗 3.1.1 抗血小板治疗 非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗，阿司匹林是目前唯一被国内外指南推荐用于二级预防的抗血小板药物。之前的氯吡格雷（75 mg）治疗有动脉粥样硬化血栓形成的近期有短暂性脑缺血发作或缺血性卒中的高危患者的疗效及安全性研究比较双抗（联合应用阿司匹林和氯吡格雷）和单抗（单用氯吡格雷）的治疗效果，未得出阳性结果； * . 皮层下小卒中的二级预防试验（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3）由于联合应用阿司匹林和氯吡格雷明显增加出血风险被而提前终止，均证明TIA或小卒中后抗血小板药物的选择应以单药治疗为主，故不推荐常规应用双重抗血小板治疗。 Geeganage等的研究纳入了3766例TIA或小卒中患者，比较联合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板与单用阿司匹林治疗效果，结果发现双抗组（联合应用阿司匹林和氯吡格雷）卒中复发率为3.3%，而单用阿司匹林复发率为5%，两组比较差异具有显著性；但双抗组同时伴有较高的出血风险（0.9%vs0.4%；P＜0.05）。王拥军等研究表明：在TIA或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。 3.1.1 抗血小板治疗 * . 该试验将5170例发病24h内的TIA或小卒中患者随机分为两组，一组使用氯吡格雷（负荷剂