常见的肩难产的护理.pptVIP

经过听课、讨论及模拟操作后学员应能掌握： 1.列出肩难产的危险因素。 2.依照HELPERR口诀的程序处理肩难产。 3.使用母儿某型正确演示肩难产处理技巧。 肩难产胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术(operations for shoulder dystocia) 因报导不同一，为使诊断标准化，根据ACOG等2000年建议标准确定为：胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时，即为肩难产。 Spong等观察250例孕妇第二产程胎头至胎体娩出平均间隔时间：头至前肩为14.8±1.0s，前肩至后肩3.9±0.6s，后肩至身体娩出5.4±0.8s。从头至身体娩出总时间为24.2±1.3s。 认为肩难产的定义是：凡是胎头至胎身娩出时间＞60s或需用传统产科手法操作协助娩肩者。 近年，国外学者认为，采用不同定义其发病率不同，一般在0.15%～1.7%之间。 体重2500g-4000g时发生率0.3%-1%。 体重4000g-4500g时发生率5%-7%。 50%以上的肩难产发生于体重在正常范围的新生儿，且事先未能预计。 根据高危因素进行预防 血糖控制 体重控制：孕前及孕期 借助娩头的冲力娩前肩 了解病史： 孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿 腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿 胎头高浮不入盆衔接不良 以上排除双胎和羊水过多 胎儿双顶径大于等于9.7cm 胸径大于双顶径1.5cm 骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低 过期妊娠，胎头骨质较硬 化验：有糖尿病 以上情况下产程延长，胎头下降停滞者 胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。 注意：避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。 吸氧 H—通知支援 E—估计是否要作会阴切开 L—双腿 P—耻骨上加压 E—进入内部操作 R—娩出后肩 R—将产妇转成“四肢着床”的姿势 寻求帮助：启动针对肩难产的院内常规。 增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员 评估是否要会阴切开。肩难产不是软组织造成的难产，考虑为进一步操作，需增加必要的空间。必要时双侧切开。根据临床判断及最初操作效果做出决策。 屈大腿法：抬高双腿，尽可能使接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。 目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后径、使胎儿的脊柱屈曲，可减少≥40%的艰难产。 　　 屈大腿时腰骶脊柱弯曲度减少，耻骨联合抬高 压前肩法：耻骨上加压。手的放法同心肺复苏、作用力应使前肩内收、一开始持续用力，但可以震动样、进行30-60秒。 手进入阴道Rubin操作法(旋肩法)：手从后方进入到前肩的后部、用力于肩胛骨，令肩膀内收并旋转到斜径上；从前方进入到后肩的前部，向耻骨轻轻的旋转肩向耻骨、接生者两手各作用于前后肩协同旋转。 注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。 取后臂：顺着后臂往下达到肘部通常在胎儿胸前、在肘部使手臂弯曲、使前臂于胸前娩出。 注意：直接抓手并拉出会导致骨折 翻转病人：把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径、转动及重力作用有利于解除嵌顿、轻轻向下牵拉，娩出后肩。 人为的将锁骨骨折 胎头复位后紧急剖宫产：令胎头俯屈，复位。需要麻醉、手术组人员给予松弛子宫药物。 如果脐带已钳夹或或剪断不可施行。 全身麻醉松弛肌肉、经腹子宫切开转动胎肩经阴道拉出胎儿 耻骨联合切开 肩难产相对常见且危险，很难预测。 预计及准备是处理成功的关键。 对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。 肩难产的处理 目标： 概念： 诊断标准 胎肩娩出时间： 发生率： 危险因素 产前因素： 既往肩难产史 妊娠糖尿病 过期妊娠 巨大儿 孕妇个子矮及骨盆异常 产时因素： 第一产程活跃期进展缓慢 第二产程延长伴“胎头原地浮露” 以及使用胎头吸引器或产钳助产 并发症 母亲： 软组织损伤 肛门括约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离 新生儿： 臂丛神经瘫痪 锁骨、肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤 预防 预测 预测 预测 识别 处理 开始HELPERR H=Help（call for additional assistance） E=Evaluate for episiotomy L=Legs（McRoberts Maneuver） 屈大腿前后腰骶部情况比较 1.屈大腿助产法 P=Pressure（suprapubic） 压前肩法 E=Enter the vagina 旋肩法： R=Remove the posterior