钟琴教授治疗难治性类风湿关节炎的经验.docVIP

钟琴教授治疗难治性类风湿关节炎的经验 　　【摘 要】 钟琴教授对难治性类风湿关节炎治疗有着丰富的经验，认为正虚为本、邪实为标是导致疾病缠绵难愈的主要病因，辨证多根据虚实及病邪特点，将难治性类风湿关节炎分为肝肾亏虚型、寒热错杂型、痰瘀痹阻型3个基本证型，治疗上以扶正祛邪通络为基本原则，配合规范的西医治疗，临床上取得较好的疗效。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；难治性；中西医结合；经验；钟琴 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.013 　　钟琴教授为贵阳中医学院硕士研究生导师，从事临床、科研工作20余年，曾主持多项省部级课题，对风湿病的诊疗有着丰富的经验。 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，影响全球0.5%～1.0%的人口[1]。而部分患者服用抗风湿药疗效欠佳，通常将这些经非甾体类抗炎药（NSAIDs）和2种以上改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗6个月或1种DMARDs治疗1年以上，病情仍处于活动状态的RA称为难治性RA（refractory rheumatoid arthritis，RRA）[2]。 　　中医学无RRA病名，根据其症状，可归属于“痹证”“?侗浴薄巴绫浴狈冻耄?早在《黄帝内经》中就对痹证进行了探讨，随后历代医家在《内经》的基础上对其病因病机、治法进行了不同角度的阐述，至明清时期形成了较为完善的理论体系。钟琴教授对RRA的中西医结合治疗有独特的诊疗思路，笔者有幸从师伺诊，现将其治疗RRA经验总结如下。 　　1 病因病机 　　钟琴教授认为，RRA多病程较久，正如《内经》所说：“邪之所凑，其气必虚。”久病正虚，因此正虚是RRA发病内在因素，而外邪与内生痰、瘀互结阻络是本病经久难愈的重要病机特点。 　　1.1 正虚为本 《灵枢?百病始生篇》指出：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”可见在人体正气不足时，外邪才可乘虚而入，发而为痹。许多研究提示，遗传因素参与RA的发病[1]，可见RRA患者多先天禀赋不足，外加痹病日久，久病必虚，久病入肾，而肝肾同源，肝血失于肾精之涵养，致肝肾亏虚，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨，肝肾亏虚，则筋骨失荣，逐渐出现肌肉萎缩，关节变形破坏等症，正如《内经》所言：“病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复于感邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”由此可见，正虚在RRA发生发展中起着重要作用。 　　1.2 邪实为标 《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”在RRA中由以湿邪为甚，湿属阴邪，其性粘滞，病史缠绵难愈，湿邪常与其他外邪杂合致病。痹证经久不愈，外邪相互转化可成寒热错杂之证，如风、寒、湿邪蕴久皆可化热，热邪阻遏气机使阳气不达而感寒邪，这些外邪杂合痹阻经脉发为痹，这也是三气杂至合而为痹中“合”字的寓意所在。随着病程进展，湿邪常伏于经脉，使经脉痹阻，气血运行不畅，脏腑功能失调，肝肾亏虚，津液代谢异常，湿聚成痰，血停成瘀，痰瘀互结痹阻关节，痰、瘀既是病理产物，同时也作为致病因素进一步加重痹阻而产生疼痛、麻木、关节变形等症，正如《临证指南医案》云：“《经》以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪流著，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”现代医学认为，RA相关的血管炎可致血管阻塞或狭窄，国外也有学者研究发现，血液及关节局部纤维凝血异常是RA的另一个重要病理特征[3]，这些病理改变与中医瘀血阻络的病机极为相似[4]。 　　2 辨证施治 　　钟琴教授依据长期的临床经验，在治疗RRA时一直强调要以扶正与祛邪通络并重为基本原则。扶正为治痹证之本，祛邪通络以治标，标本兼治方能奏效；并根据虚实及病邪特点删繁就简地总结出肝肾亏虚型、寒热错杂型、痰瘀痹阻型3个基本证型。 　　2.1 肝肾亏虚型 钟琴教授认为，RRA患者多为久痹年老者，久痹不愈，常耗损肝肾气血，致肝肾亏虚，治疗时要重视扶正，正气充足，即可御邪再侵，又可祛邪外出，使病自愈，同时可使祛邪通络之剂药效倍增，故钟琴教授将扶正作为治疗RRA的基础，贯穿整个疗程。此类患者常表现为关节畸形、屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸软等症，方以独活寄生汤加减，常用桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黄等补益肝肾，龟板、鳖甲、鹿角霜等血肉有情之品以益肾养肝健骨，当归、川芎、白芍、甘草补血活血，养血柔肝，配以茯苓、白术等健脾利湿。 　　2.2 寒热错杂型 钟琴教授指出，RRA不同于RA临床上罕有单纯以寒证或热证为主要表现的患者，而以寒热错杂型最为多见，常表现为多关节剧痛、红肿，关节屈伸不利，怕冷畏风等症。在治疗上宜温凉并举，温经散寒，清热通络，除湿消肿，习用桂枝芍药知母汤加减，以桂枝、附子、麻