常见的神经外科的麻醉.ppt

第二十章 神经外科的麻醉 前言 大脑中枢是维持生命和意识的重要器官，也是神经外科的原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点。这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加. 某些颅脑疾病影响病人的精神和意识，给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难。 学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识，掌握麻醉前评估，进行麻醉前准备，根据病情特点制定合适的麻醉方案。 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一 、概念 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响 一 、概念 1、脑血流量 脑组织血流量非常丰富，脑组织重量约1400克，占体重的2%，但脑血流量却占心输出量的12~15%，相当于每100克脑组织50~70ml/min。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征。 脑血流量与以下因素有关： ①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP 在正常生理状态下颅内压（ICP）基本稳定，对脑血流影 响不大，当平均动脉压波动于 50~150mmHg之间时，脑血流量可保 持恒定，称为脑血流量自动调节机制。 ②颅内压: 各种原因引起颅内压升高时 可引起血压升高，心率 增快。但当颅 内压超过30~40mmHg时，脑血流量 随颅内压升高而减少。 ③化学调节： 缺氧、PaCO2升高导 致脑血流量增多，当PaCO2在25~80mmHg时，对脑血流量的调节 最灵敏。 2、脑代谢 高代谢是脑组织的另一显著特征。无论是睡眠还是清醒，脑组织氧耗量占全身的20%，几乎靠有氧代谢提供，其储氧十分有限，故对缺氧耐受性极差。 3、颅内压 指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑室内压力为 70~200cm水柱，颅内任何体积发生变动，均可影响颅内压。当容积变动范围在 5% 以内时，脑组织、脑 脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍，可引起颅内压剧烈变化。 在异常生理状态下，有多种因素可影响颅内压： ① PaCO2 ：当 PaCO2在 25~100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组织血流量增减 2 ml/min。当 PaCO2 下降至20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。 ②PaO2 当PaO2小于50mmHg时，脑血流量增加，颅内压增加。 ③平均动脉压的影响 :平均动脉压在50~150mmHg时，对颅内压影响小， 超过此范围，颅内压随血压同向变化。 ④其他 体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 1、静脉麻醉药 ①巴比妥类 抑制脑代谢，使颅内压下降。 ②依托咪酯 使颅内压下降，原因可能是直接收缩脑血管。 ③丙泊酚 抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。 ④羟基丁酸 收缩脑血管，使颅内压降低。 ⑤氯胺酮 增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。 2、吸入性麻醉药 所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用，异氟烷作用轻微。 3、麻醉性镇痛药 单独对颅内压影响不大。 4、肌松药 不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备 一、麻醉前病情评估 二、麻醉选择 一、麻醉前病情评估 麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要，即使是急诊病人，术前也应抽时间诊视病人，除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外，还应对神经系统进行检查 。 1、专科检查 ①脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。 ②外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响，对伤情演变过程提前做出预计。 ③检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。 2、水电解质变化 术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。 3、其他 ①对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。 ②长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易停止。 ③外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。 ④颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。 4、麻醉前用药 以不抑制呼吸，不增加颅内压为原则，抗胆碱药选东莨菪碱。 二、麻醉选择 1、麻醉方法 2、药物选择 1、麻醉方法 ①全身麻醉首选。 ②但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可 选局麻。 ③危重病人全麻用药量要减少。 2、药物选择 ①诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。 ②镇静镇痛作用强。 ③不增加颅内压和脑代谢。 如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉