中国质量奖.DOC

— PAGE \* MERGEFORMAT2 — — PAGE 3 — — PAGE \* MERGEFORMAT 1 — 附件2 编号：_____________ 中国质量奖（医疗机构组织）申报表 申报组织：___________________ 所属单位：___________________（盖章） 推荐单位：___________________ 申报日期：_____年___月____日 国家质量监督检验检疫总局印制 填 报 说 明 1. 中国质量奖（组织）申报材料由申报表、证实性材料两部分组成，所填数据及提供资料必须真实、准确，不涉及国家秘密，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。 2. 申报表封页填写要求：申报组织栏要求填写参评的医院专项科室或专项医疗团队名称，如XX医院XX科室或XX医院XX医疗团队；所属单位栏填写申报组织所属的单位全称，如XX市XX医院或XX大学附属XX医院，并加盖单位公章；推荐单位填写所在省质量兴（强）省工作领导小组并加盖公章；封面编号由中国质量奖评选表彰委员会秘书处统一填写。 3. 申报表“组织基本情况”填写要求： ①所属行业填写医疗卫生行业； ②请务必将联系人的姓名、手机、电话、传真和E-mail等信息填写齐全准确。 4. 证实性材料包括各类认证证书复印件、顾客满意度调查报告、近3年获得国家、省部级以上质量、科技、品牌荣誉的证书复印件等。证实性材料需附材料清单目录。 5. 申报表、证实性材料需提供一式三份的书面材料，申报表用A4规格的纸张正反面打印装订成册，页数不超过100页；证实性材料用A4规格的纸张正反面装订成册，页数不超过100页。申报组织还应提供申报表电子版一份，以及组织相关照片3-5张（电子版），组织最高管理者照片1-2张（电子版）。申报表电子版材料需为Word文件格式，电子版照片需为JPG格式，申报表（Word电子版）和照片（电子版）HYPERLINK mailto:需发送至gaoyong@需发送至zgzlj@，邮件标题为“所在省份+参评组织名称+联系人+手机号码”。 6. 本申报表电子版可从中国质量奖网站下载中心（/）下载。 承 诺 书 本组织郑重承诺: 一、近5年内未发生过重大违法违规违纪行为，未发生过重大质量安全、环境污染、安全生产、公共卫生等事故，未引起重大群体性事件，积极带头履行社会责任。 二、已充分了解“中国质量奖”相关的管理制度、评审程序、规范要求，并严格遵守； 三、所提交申报材料真实、准确、有效，并愿意承担相应责任； 四、获得“中国质量奖”后，将从本组织实际出发，制定提高质量水平的新目标，应用质量管理的新理论、新方法，进一步加强质量管理，提升质量水平； 五、获得“中国质量奖”后，积极主动向社会介绍、传播本组织质量管理的先进经验、理念方法，在质量管理、经营绩效等方面发挥带头作用； 六、获得“中国质量奖”后，严格按规定宣传和使用所获得的“中国质量奖”荣誉称号。 负 责 人（签字）： 组 织（公章）： 日 期： 一、参评组织基本情况 组织名称 所属行业 组织负责人 成立日期 通讯地址 邮政编码 人员数量 电 话 申报工作 联系部门 申报工作 联 系 人 联系人手机 固定电话 E-mail 传 真 请用一句话概括组织管理制度、模式或方法（不超过25个字） （例如：以…为核心的…管理模式；基于…的…管理方法） 组织简介 组织基本情况：包括成立时间、所属行业、涉及主要领域、业务范围、员工数量等；组织管理情况：包括管理体系、制度、模式，组织员工整体状况，组织质量管理所坚持的理念；组织运营情况：包括医治患者情况、科研情况、采用先进技术情况、社会反映情况、运营绩效情况等，可提供相关统计数据，如年医治患者数量、患者满意度、患者投诉率等；组织获奖情况：包括关键技术获得奖励情况以及其他奖励情况等。限500字以内。 二、参评组织重要指标 序号 指标类别 指标表述 指标内容 一、技术质量 1 创新性 组织拥有的核心技术 或开展的核心业务情况 核心技术： 核心业务： 2 核心技术或核心业务是否具备专利或其它知识产权保护 □是 □否 3 组织在创新成果、核心技术方面获得的奖励 奖励名称： 授奖机构： 获奖日期： 4 组织在哪些医疗项目方面具有特色 项目名称： 项目特点： 5 通过互联网开展业务占全部业务的比例 % 6 互联网连接员工数情况 连接员工数量： 占全部员工比例： % 7 上一年度用于科研的经费情况 经费总额： 万元 占收入比例： % 8 安全性 近3年是否发生过重大医疗事故 □是 □否 9 近3年是否发生过大规模患者投诉举报情况 □是 □否 10 是