常见的ICU镇痛镇静及谵妄防治(2013-6-22).ppt

建议剂量较前减少！！劳拉西泮：ICU长期镇静首选；起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动；安定（地西泮）：抗焦虑、抗惊厥 静脉注射可引起注射部位疼痛 苯二氮卓类药物：肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的患者应及时调整剂量； 丙泊酚输注综合征（Pris)是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚患者（＞5mg/kg/h),表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持 右旋美托嘧啶（2ml:200μg) 短效α2受体激动剂（是可乐定结合受体能力的8-10倍） 起效时间：6min，消除时间：2h 镇静（遗忘、催眠、抗焦虑）、镇痛、无呼吸抑制、易唤醒 剂量：负荷量 1μg/kg （10min iv) 维持剂量：0.2-0.7μg/kg/h 副作用：低血压、心动过缓、高剂量时具有α1受体激动剂的作用 《重症医学-2012》P302：在气管插管的ICU患者镇静治疗中：两组达到轻到中度镇静目标的比例相近，均超过75%；但右美托米啶组较咪达唑仑组谵妄发生率低20% 　 心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失 0.2-0.71μg/kg/hr 1μg/kg大于10min 无 1.8-3.1 5-10 右美托咪定 注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多 5-50μg/kg/min 5μg/kg/min大于5min 无 短期3-12长期50 ±18.6 1-2 丙泊酚 呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积 0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr 5-10mg 有 20-120 2-5 地西泮 呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性 0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr 0.02-0.04 mg/kg(≤2mg) 无 8-15 15-20 劳拉西泮 呼吸抑制，低血压 0.02-0.1mg/kg/hr 0.01-0.05mg/kg 有 3-11 2-5 咪达唑仑 副作用 维持剂量 负荷剂量 活性代谢产物 半衰期hr 静脉使用后起效时间min 药物 2012美国IPAD指南 　 优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B） 2012美国IPAD指南 Agitation 每日唤醒（一般每日7：00－7：30停药） 记录开始清醒时间 评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注3－5mg咪达唑仑 以下情形避免行每日唤醒 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者 　 麻省总医院外科ICU并不常规实施每日中断镇静，但设定一个每日RASS目标，为患者提供尽可能轻度，但又能满足患者舒适度和生理需求的镇静水平 —《麻省总医院危重病医学手册》第5版P127 重视谵妄的预防! 谵妄与ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B） 2012美国IPAD指南 　 Delirium 评估推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测（+1B，IPAD指南） 谵妄：意识状态的急性波动性改变，以认知、注意力和行为损害为特点 运动增强性谵妄（最常见） 运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足） 震颤性谵妄与乙醇戒断相关 　 ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98% 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） ?患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ? 最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，IPAD指南） ICDSC ：敏感性99%，特异性64% 总分≥4分提示存在谵妄 Delirium 治疗 预防 预防措施有时也是治疗手段（如早期物理治疗，适当镇痛镇静）；尽早治疗又可防止谵妄加重 　 1.危险因素： [病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）(B，IPAD指南)]、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等 2.诱因： 环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、