常见的髓内钉的发展.pptVIP

髓内钉的演变过程与适应症 大多数人认为，与接骨板相比，髓内钉历史较短，属于内固定物中的后辈。可是细究其历史，其实跟接骨板差不多同一时期出现，其设计理念甚至比接骨板还要略早一些。笔者根据相关资料，总结了髓内钉与接骨板大事编年史（表 1），供各位参考 髓内钉的发展也不例外，从最先的尝试到现在，其技术越来越成熟，临床应用也越来越广泛。研究表明，欧美发达国家治疗长管状骨骨折，髓内钉应用率达 90% 以上。 同时，其适用范围也已不仅仅局限于最初长管状骨的骨干骨折。现在其适应证主要包括：1. 四肢长管状骨骨折；2. 开放性骨折；3. 病理性骨折；4. 骨折畸形愈合后矫形；5. 骨不连。 髓内钉应用过程中的几点争议 通过上表我们可以对髓内钉的特点有一个基本了解。虽然髓内钉技术日趋成熟，但是在其应用过程中仍然存在一些争议，包括是否扩髓（扩髓与不扩髓）、是否切开（闭合复位与切开复位）、置钉方向（顺行置钉与逆行置钉）等。 1. 扩髓与不扩髓 是否扩髓是目前髓内钉临床应用中最大的争议。 支持扩髓的研究认为，扩髓可增加髓内钉和骨之间的接触面积，因此也扩大了髓内钉对复杂骨折和骨干远、近端骨折的使用范围。扩髓后可以使用直径更大的内植物，从而增加了骨-内植物之间界面的固定强度。同时，扩髓产生的碎骨片还可起到自身植骨的作用。 而支持不扩髓髓内钉的研究强调了扩髓带来不利的生理影响，例如髓内脂肪可能带来脂肪栓塞，并且实验证据表明扩髓对肺功能有不利影响。另外，扩髓会破坏髓内血供，给骨折愈合带来不利影响。同时，扩髓过程中有引起髓腔压力和温度增高，造成骨坏死的危险。 目前被广泛接受的观点是：单纯骨干骨折首选扩髓，若合并多发骨折、骨折碎裂较重或合并胸部损伤，则用非扩髓髓内钉。 2. 切开复位与闭合复位 骨折断端切开可辅助复位及穿针，避免多次闭合穿针对髓内结构的破坏及造成骨块的移位，还可防止意外损伤骨折断端附近的重要血管神经。 但是切开复位不可避免的要破坏骨折断端的血供，尤其是在髓内血供已被髓内钉破坏之后，髓外血供的破坏会大大增加骨折不愈合的风险。 目前在临床工作中，应力争闭合复位，尝试数次失败后，则有限切开辅助复位，争取在最小的软组织损伤下完成复位与固定。 3. 顺行置钉与逆行置钉 髓内钉最常用于长管状骨的骨干，那么其置钉方向一般都有两个选择，即从长骨的近端顺行置钉或从长骨的远端逆行置钉。 影响置钉位置选择的因素主要有进针点的选择、体位的摆放及术者的操作熟练程度等，其中最主要的因素为骨折的位置。 一般认为，若骨折偏向远侧，则选逆行髓内钉，若位于中段及近侧，则倾向于顺行髓内钉。当然，还要综合考虑合并伤等其他因素的影响。 髓内钉的几种类型 根据是否扩髓与是否锁定，髓内钉分为以下几个类型。 1.?经典的 Küntscher 针（紧密接触，扩髓，不锁定）： 带有纵行槽沟的传统 Küntscher 针仅可用于相对简单的骨干中段骨折，这是因为其固定的稳定性来源于内植物和骨之间的接触。 扩髓可以增加髓内钉和骨之间的接触面积，因此也扩大了髓内钉对复杂骨折和骨干远、近段骨折的使用范围。 但是，其在扩髓过程中增加髓腔压力和温度、可能导致骨坏死等缺点也限制其在骨折中的应用。 2. 通用髓内钉（紧密接触，扩髓，锁定）： 由 Grosse 和 Kempf 最早引入在髓内钉上附加锁定螺丝钉，增加了髓内钉的力学稳定性，同时还扩大了髓内钉的适应证，包括更近端和更远端的骨折以及复杂不稳定的骨折等。由于锁定螺钉可以控制短缩，使得骨的长度仍可得到有效维持。 但是管状通用髓内钉的纵行槽沟降低了固定的旋转稳定性，可能会导致旋转不稳定，这在小直径的髓内钉尤为明显。 3. 既不扩髓也不锁定的髓内钉：这类髓内钉很细，其远近端不能锁定，因此会出现纵向和旋转不稳定，尤其是对复杂的骨折。尽管感染率低，但是主要缺点是常需要附加如石膏类的外固定，这是不能接受的。 4. 不扩髓但锁定的髓内钉（非扩髓实心针）：由于无纵向槽沟，非扩髓实心针的抗扭转强度明显增强，同时使其适应髓腔形状的能力降低。如果进钉点位置选择不佳，或髓腔的形状和半径与髓内钉不一致， 就很难达到合适的固定。 股骨近端髓内钉的发展及应用 1. Gamma 钉 第一代 Gamma 钉在 20 世纪 80 年代早期引入，为股骨粗隆间骨折早期髓内固定的代表，主要由主钉、滑动加压髋螺钉、远端锁钉三部分组成，其近端弯曲角度为 10°，近端直径 17 mm? 远端直径 12、14、16 mm，长度?200 mm。 除了髓内钉的固有优点，它还有两个特点：一是通过主钉和滑动加压髋螺钉将骨折断端紧密结合为一体；二是通过锁钉远端锁定可防止短缩移位和旋转，固定牢靠。 但是，第一代 Gamma 钉作为股骨粗隆间骨折髓内固定的探索，存在许多缺点： （1）头钉为单螺钉，抗旋效果明