马武开教授中西医结合治疗类风湿关节炎的经验撷菁.docVIP

马武开教授中西医结合治疗类风湿关节炎的经验撷菁 　　【摘 要】 马武开教授认为，类风湿关节炎活动期以郁热为关键因素，以毒蕴血瘀为关键病机，治疗以清热解郁、化瘀解毒、通络止痛为法，并配合现代医学多种手段，在缓解患者症状和控制病情方面取得了显著疗效。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；中西医结合；经验撷菁；马武开 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.12.013 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种临床常见的慢性自身免疫性疾病，临床表现主要以全身对称性、多发性关节炎为主，具有高发病率、高复发率、高致残率的特点，有“不死癌症”之称。我国大陆地区RA患病率约为0.2%～0.4%[1]， 　　发病高峰年龄为30～50岁，患病率随年龄的增加而增长。目前现代医学治疗主要以减轻症状和控制病情为主。本病发病时表现为关节肿胀、疼痛、灼热等症状，属中医学“痹证”范畴。马武开教授通过长期临床实践，中西医结合系统性治疗本病，在改善患者症状及病情控制方面取得显著疗效。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，遂将马武开教授治疗RA的经验浅析如下。 　　1 中医学对RA的认识 　　《素问?六元正纪大论》指出，五运之气有太过与不及的变化，太过、不及均可成郁（土郁、木郁、金郁、火郁、水郁），正所谓“郁极乃发，待时而作”。天地间的五郁之发可影响人体，使之易受病邪影响。当发生五郁生病之时，出现各种相应的证候。《素问》论“五郁”启发了后世医家，分别从不同的角度进行阐述，丰富了五郁学说。直到宋金元时期，诸医家认为“郁”由内伤所致，刘河间提出“怫热郁结”的理论，其重点在于正气不足，推动无力，致气机郁闭，闭久则化热。李东垣则注重脾胃之气机升降，通过益气升阳，补脾泻火，立论逐步转向了内伤致郁。在此基础上，马武开教授结合多年临床经验提出，在疾病活动期，郁热是本病发病的关键因素[2]。外感风寒湿热稽留成郁、脾胃内伤湿阻积郁、久病情志抑郁等在复感外邪时，可加重病情。郁热复感外邪留滞关节，致使气机不畅，痹阻经络，则关节肿胀疼痛难忍。《素问?痹论》中最早提到“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，说明了风寒湿邪与机体“内外相合”致痹的观点；又说“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，蕴含有热痹雏形。《诸病源候论》记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿痛也。”率先提出了“热毒”的概念。RA患者，尤其是在病情活动期，由于瘀热化毒，阻滞关节，气机不畅，毒与血结，则毒蕴血瘀，关节疼痛剧烈，是其病机关 　　键[3]。RA的发病多由风、寒、湿、热邪外侵所致，阻滞关节经络，气血流通不畅，其病机特点是“邪郁”于经络、关节，郁久不散化为热毒。 　　2 现代医学对RA的认识 　　RA的病因尚不完全清楚，一般认为是由于环境因素（细菌、病毒等感染）、遗传易感因素（如发现HLA-DR4基因与RA发病的相关性）及免疫系统失调（活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞可启动特异性免疫应答，导致关节炎，B细胞激活分泌大量免疫球蛋白和自身抗体形成的免疫复合物经补体激活后可诱发炎症）等各种因素综合作用的结果[4]。RA的基本病理改变是滑膜炎，滑膜炎是关节表现的基础。随着分子生物学的飞速发展，目前大多研究开始从蛋白质、基因组学认识RA的发病机制。刘曦[5]通过探讨TRAF6基因突变与RA的关联，进一步明确Toll样 　　受体（TLR）/IL-1R信号传导途径的活化与RA的发生与发展之间的相关性，得出TRAF6rs5 030 445 　　位点携带A等位基因的患者出现RF-IgA阳性的几率可能较高，A等位基因可能为RA的易感基因。罗心静等[6]认为，TNF-α能诱导滑膜细胞中NF-κB信号转导通路的活化，这与TNF-α在RA滑膜炎症和骨质破坏中的作用密切相关。NF-κB是一种广泛表达的转录因子，诱导许多炎症细胞和炎症介质产生并导致疾病进展[7]。外源Fractalkine（FKN）可刺激RA-FLS内源性的FKN mRNA表达上升，提示RA-FLS中可能存在FKN的正反馈现象[8]。FKN对NF-κB有活化作用，可能对RA患者关节中炎症的启动、血管生成和骨质破坏有重要作用。TNF-α和NF-κB成为了治疗RA颇有吸引力的靶点。 　　3 RA的中西医结合治疗 　　目前，RA的治疗药物及治疗方法很多，主要以减轻关节疼痛、控制关节炎、防止关节畸形、缓解临床症状等为目的，尚无特效疗法。马武开教授主张中西医结合治疗RA，将辨病与辨证相结合，在中医学整体观与现代医学微观相结合的基础上综合治疗，并根据每位患者的不同情况采用个体化治疗方案，具体治疗经验如下：①尽早控制病情，预防关节