常见的咯血介入治疗.ppt

DSA示支气管动脉变异，肋间动脉参与病变供血。 * * 咯血的介入治疗 呼吸系统疾病 9.0%～15.0% 可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%～80%。 常见病因：约100种 肺结核 --- 38% 支气管扩张--- 30% 肺癌 --- 9% 慢性肺部炎症和肺脓肿 --- 9% 双重血供 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统 肺动脉及其分支 低压力系统 供给约95％的肺组织血供 支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系统 供给约5％的肺组织血供 主要供给气道和支持组织 肺循环起源于右心室 动脉圆锥，供应肺脏 95%的血供，为低压 系统。 支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营养血管，向肺提供5%的血液。 介入治疗咯血的理论基础 由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。 咯血来源于肺内体循环者占95%～99%，其中来自支气管动脉 者占90%～92%，因此，选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法。 咯血的治疗 序贯治疗 个体化治疗 内科治疗 介入治疗 外科治疗 支气管动脉栓塞术 1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血成功。人们已逐渐开始并不断增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果。 综合国内外报道资料，BAE的技术成功率为95%-100%，急性大 咯血的有效率73%-98%（术后观察1天-30天），中-远期（1个月-46个月），复发出血率10-52%。  适应证 急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100ml～300ml/24h） 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症。 禁忌症 有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者 导管不能牢固插入靶血管开口者 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者 CTA对术前明确病灶责任供血的支气管动脉的走形及分布非常重要。 支气管动脉解剖 起始部位：绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。 右侧支气管动脉起源于 右侧肋间动脉（44.9%） 主动脉降部（30.6%） 主动脉弓（14.3%） 右锁骨下动脉（10.2%） 左侧支气管动脉主要起源于 主动脉降部 （86.5%） 主动脉弓（10.9%）。 此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。 支气管动脉的类型和数目：支气管动脉干直径１－２㎜，一般为２－４支， Cauldwell根据150例尸检资料，将支气管动脉分为９型： １型：右１支左２支（40.6%） ２型：右１支左１支（21.3%） ３型：右２支左２支（20.6%） ４型：右２支左１支（9.75%） ５型：右１支左３支（4%） ６型：右２支左３支（2%） ７型：右３支左２支（0.6%） ８型：右１支左４支（0.6%） ９型：右４支左１支（0.6%） 支气管动脉解剖变异较大 支气管动脉的走形和分布 支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。 另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。 支气管动脉造影（BAG） 直接出血征象： 造影剂血管外渗，为可靠出血征象。但显示率不高，为2%--24%。 肺内呈片状、点状出血病灶。 空洞内造影剂滞留。 同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹。 间接出血征象： 支气管动脉扩张迂曲 病灶区增生的血管丛、血管网 B-P分流征 动脉瘤样扩张（蔓状、局限） 多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络 肺外体循环动脉向病灶区供血 异常血管网 迂曲扩张 多支血管同病区供血 B-PA 栓塞剂的选择 明胶海绵（GS），中效栓塞剂 PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500～700μm， 弹簧圈，永久栓塞剂 栓塞材料的正确选择对降低BAE术后复发率，有重要的影响。 术中注意事项 1.尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞； 2.每次动脉栓塞时应及时造影，随时调整导管头的位置； 3.肋间动脉栓塞时，一定要注意脊髓动脉，一旦发现必须行超选择栓塞术，尤其 4-6肋间动脉为危险动脉。 4.在支气管动脉-肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以防止细小海绵段