常见的椎管内麻醉并发症防治.ppt

废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。 推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。 * 导管折断或打结 ㈠椎管内血肿 2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识 药物 麻醉前停药时间（h） 置拔管后给药时间（h） 普通肝素 4~6 1 预防量LMWH 10~12 4 治疗量LMWH ＞24 4 氯吡格雷 7×24 6（拔管后） 法华林 4~5×24 INR≤1.4 溶栓 ＞10×24 ＞10×24 阿司匹林 无禁忌 无禁忌 ⑴ 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 ⑵ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； ⑶ 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。 椎管内血肿的诊断与治疗 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 （三）感染 1概述：包括穿刺部位的浅表感染（局部组织红肿或脓肿，常全身发热）和深部组 织的严重感染（包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿）。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。 2危险因素 ⑴潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病； ⑵穿刺部位的局部感染和长时间导管留置； ⑶激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等） （三）感染 3预防 ⑴麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序； ⑵除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不宜采用椎管内阻滞； ⑶硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。 4）治疗 ① 中枢神经系统感染应早期诊断和治疗； ② 浅表感染需行外科引流和静脉应用抗生素； ③ 硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。 典型病例 患者，女，29岁，行急诊剖宫产术。 腰麻，L2-3间隙穿刺（左侧卧位）。过程不顺利，反复穿刺不成功，改全身麻醉成功。 术后第2天，患者自述座位或下床头晕，头痛。平卧位时减轻。无畏寒、发热，穿刺部位疼痛。考虑椎管穿刺后疼痛。给予补液，平卧处理。第4天患者症状缓解 （四）硬膜穿破后头痛 脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7% 硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张 硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理 硬膜穿破后头痛 症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为12～48小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复 头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛） 硬膜穿破后头痛的临床表现 硬膜穿破后头痛的危险因素 患者因素 最重要年龄，年轻人发病率高 其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史 低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大 操作因素 最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低 其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高 （1）24G～27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2）用