常见的心衰规范化治疗.pptVIP

醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 适应证 LVEF≤35% 、NYHA II～Ⅳ级的患者；已使用ACEI(或ARB )和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。 应用方法 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5 mg、l次/d，目标剂量25～50 mg、l次/d；螺内酯，初始剂量10～20 mg、l次/d，目标剂量20 mg、l次/d。 注意事项 血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者[肌酐＞221μmol/L (2.5 mg/dl)，或eGFR＜30 ml· min-1·1.73 m-2]不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。 利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂 药物 起始剂量 每天最大剂量 每天常用剂量 襻利尿剂 ? ? ? 呋塞米 20-40mg,1次/d 120-160mg 25-80mg 布美他尼 0.5-1.0mg,1次/d 6-8mg 1-4mg 托拉塞米 10mg,1次/d 100mg 10-40mg 噻嗪类利尿剂 ? ? ? 氢氯噻嗪 12.5-25.0mg,1-2次/d 100mg 20-50mg 美托拉宗 2.5mg,1次/d 20mg 2.5-10.0mg 吲达帕胺 2.5mg,1次/d 5mg 2.5-5.0mg 保钾利尿剂 ? ? ? 阿米洛利 2.5mgb/5.0mgc,次/d 20mg 5-10mgb/10-20mgc 氨苯蝶啶 25mgb/50mgc,1次/d 200mg 100mgb/200mgc 血管加压素V2受体拮抗剂 ? ? ? 托伐普坦 7.5-15.0mg,1次/d 60mg 7.5-30.0mg 新型利尿剂--托伐普坦 作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向 适应证（Ⅱa类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF≤45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 NYHAⅠ级不应用 * 地高辛 * 慢性心力衰竭的治疗新进展 窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定 窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然≥ 70 次/ 分 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级） 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696） 该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用 Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制，Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。 PARADIGM-HF 研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。 PARADIGM-HF（试验结果） 应用指征： （1）症状性心衰，LVEF≤40%； （2）BNP≥150pg/ml或NT-proBNP≥600pg/ml， 或近12月内因心衰住院、BNP≥100pg/ml或NT-proBNP ≥400pg/ml （3）能够耐受依那普利10mg?bid。 　 注意事项： （1）ARNI不应与ACEI合用，也不建议在ACEI最后一剂36小时 之内使用（Ⅲ，B）； （2）有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（Ⅲ，C）； （3）ARNI使用中应注意避免低血压； （4）目前ARNI有三种已核定的剂量，之一还未经PARADIGM 试验检验（24/26mg）； （5）推荐剂量49/51mg bid，目标剂量97/103mg?bid。 应用说