常见的气胸.ppt

鉴别诊断 6.巨型肺大疱 局限性或包裹性气胸在症状、体征和X线胸片上均类似，鉴别要点为： ①巨型肺大疱病史长，症状发生较慢；气胸病史短，症状往往突然发生 ②大疱气腔呈圆形或卵圆形，位于肺野内；气胸为带状阴影，位于胸部外带胸膜腔内 ③肺上部大疱可见基底缘向下凹陷，下缘下外方肺组织向上外方延伸，上胸部包裹性气胸其外下方气影向外下方倾斜 鉴别诊断 ④肺大疱若在下叶，则肋膈角圆钝，贴近胸壁处可见被挤压的肺组织和（或）胸膜，气腔无气液平面；气胸患者肋膈角可见液平面 ⑤经较长时间观察，肺大疱很少有变化，而气胸形态随时日而变小，最后消失 怀疑局限包裹性气胸最好做胸部CT检查，能很好的区别肺大疱和局限包裹性气胸。 自发性气胸的治疗需根据气胸的不同原因和类型采取适当措施，解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张和恢复功能，同时治疗并发症和原发病。 治疗 1.应卧床休息和吸氧，尽量减少活动； 2.无肺部基础病、年轻患者、肺萎陷在20%以下、呼吸困难不明显者，采取本治疗方法，但需密切观察； 3.单纯卧床休息，每日吸收胸腔内气体容积的1.25%，吸氧（面罩、3L/min）可使气体吸收率提高至4.2%，肺复张时间缩短至平均5天。机制是提高血中氧分压，使氮分压下降，增加胸膜腔与血液中的氮分压差，促进胸膜腔内氮气向血液转递（氮-氧交换），促进肺复张。 一般治疗 对于呼吸困难明显、肺压缩程度超过20%-30%，合并肺部基础疾病者，采取排气疗法，尤其是张力性气胸需要紧急排气。 胸腔穿刺抽气 1.常规选择患侧锁骨中线第2前肋间为穿刺点，少数选择腋前区第4-6肋间。 2.对于局限包裹性气胸需根据胸部CT进行仔细定位后确定穿刺进针点。 3.首次抽气不超过600ml或使胸腔内负压在-2～-4cmH2O为宜，根据肺复张情况每日或隔日抽气一次。 4.如属张力性气胸，需行胸腔闭式引流，如病情紧急，可行紧急胸膜腔穿刺排气，以迅速减压。 排气疗法 胸腔闭式引流 1.对于交通性和张力性气胸、压缩范围大的单纯性气胸。 2.通常选择患侧锁骨中线第2前肋间置入引流管。 3.局限包裹性气胸或有胸膜粘连者，根据X线透视或胸部CT定位置管。 4.液气胸需排气排液者，选择上胸部置管引流，有时需上下置两根引流管。 5.将引流管连接于水封正压连续排气装置，即水封瓶内玻璃管一段置于水面下1-2cm。 6.单纯持续引流较长时间肺仍不能复张，考虑持续负压引流，在负压吸引装置和水封瓶之间接调压瓶，调整调压管入水深度维持吸引负压-5～-18cmH2O为宜。现已有一体化便携式气胸引流装置。 排气疗法 为减少复发，可在胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使壁层和脏层胸膜粘连消灭胸膜腔间隙。仅限于不宜手术或拒绝手术的下列患者： 1.慢性或复发性气胸。 2.双侧气胸。 3.合并肺大疱。 4.肺功能不全不能耐受手术者。 胸膜粘连术 常用的硬化剂有多西环素、医用滑石粉等，用生理盐水60-100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管4-6小时后引流；或经内科胸腔镜直视下喷洒。 胸前注入硬化剂前尽可能使肺复张。 硬化剂注入胸膜腔后需监督患者充分转动体位。 夹管后4-6小时需充分引流胸腔内气体、液体，加用10-20cmH2O负压可使脏层和壁层胸膜紧密贴合。 若一次无效可重复注药。 肺复张且夹管24小时后不再有气体漏出，经影像学证实，可拔除引流管。 成功率高，主要不良反应为胸痛、发热，医用滑石粉报道可引起ARDS，应密切观察。 胸膜粘连术 诊断肺大疱破裂而无其他的肺实质病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或粘合剂使裂口闭合。 肺或大疱破口闭合法 内科治疗无效的气胸—慢性气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者，胸膜增厚或粘连带致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者可予手术，手术治疗成功率高，复发率低。 电视辅助胸腔镜手术： 直视下分离胸膜间粘连，烙断粘连带；视野清晰，对较小的肺大疱及破口也能发现和处理；同时做胸膜粘连术，具有微创、安全等特点。 开胸手术： 如无禁忌，可考虑，但基本被电视辅助胸腔镜手术取代。 外科手术 1.月经性气胸 ①激素治疗：抑制卵巢功能、阻止排卵过程及异位的子宫内膜组织脱落。 ②开胸手术：保守治疗无效，反复发作症状严重的患者。包括单纯膈肌缺损修补术、部分膈肌切除缝合术、部分胸膜肺切除术。 ③妇科手术：以上治疗无效，无再次妊娠要求，盆腔同时有子宫内膜异位症者。包括输卵管结扎术、卵巢切除术、子宫全切除术、双侧附件切除术等，目前认为子宫输卵管卵巢切除术是治疗月经性气胸最有效的方法。 特殊类型气胸的处理 2.自发性血气胸 ①保守治