《压疮风险评估》-精选·课件.pptVIP

　　　（5）护士长必须在压疮登记本上对压疮的预防、发生、治疗情况进行记录。 Braden评分法 Braden评分法 项目/分值 4 3 2 1 活动 经常步行 偶尔步行 局限于床上 卧床不起 活动能力 不受限制 轻度受限 严重受限 完全不能 摩擦力剪切力 无 无明显问题 有潜在危险 无 感觉 未受损害 轻度丧失 严重丧失 完全丧失 潮湿 很少发生 偶尔发生 非常潮湿 持久潮湿 营养 良好 适当 不足 恶劣 Norton评分法 Braden评分法 项目/分值 4 3 2 1 活动 经常步行 偶尔步行 局限于床上 卧床不起 活动能力 不受限制 轻度受限 严重受限 完全不能 摩擦力剪切力 无 无明显问题 有潜在危险 无 感觉 未受损害 轻度丧失 严重丧失 完全丧失 潮湿 很少发生 偶尔发生 非常潮湿 持久潮湿 营养 良好 适当 不足 恶劣 项目/分值 4 3 2 1 活动能力 不受限制 轻度受限 严重受限 完全不能 摩擦力剪切力 无 无明显问题 有潜在危险 无 感觉 未受损害 轻度丧失 严重丧失 完全丧失 潮湿 很少发生 偶尔发生 非常潮湿 持久潮湿 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 年龄 49岁 49-60岁 60-80岁 80岁 药物使用情况 使用镇静剂和胆固醇 使用镇静剂 使用胆固醇 使用镇静剂和胆固醇 循环 毛细血管再关注迅速 毛细血管再关注减慢 轻度水肿 中重度水肿 营养 良好 适当 不足 恶劣 压疮评估表 压疮管理制度 　　　1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进行客观评估后，如实记录。 　　　2.无论是院外带来还是院内发生的压疮，由责任护士认真评估、记录压疮情况，及时填写《压疮报告单》，护士长签名，报片区护士长或护理部（紧急情况可电话报告）。 　　　3.片区护士长接到报告后，及时到科室查看压疮的大小、分期、判断科室采取的措施是否得当，并签署意见。 　　　4.对易患压疮的高危人群（年老、腹泻、消瘦、强迫体位、皮肤情况差、病情危重、有医嘱禁止翻身的患者等），由责任护士进行评估、填写《病人压疮危险护理评估表》，对评估分值在危险范围内的病人，应积极采取有针对性的预防措施，密切观察皮肤变化，根据病情随时进行再次评估。 　5.如果患者存在压疮的指征（严重水肿、活动受限、恶液质、有医嘱禁止翻身的患者等），在患者未发生前进行预报，片区护士长及时到科室实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。 　　　6.护理部严格管理，杜绝院内压疮的发生；每月统计分析上报资料，针对存在问题，制定措施，督促落实。 　　　压疮上报处理处理流程 对压疮易患人群进行评估 建立压疮风险评估表 发现压疮患者（在院发生或院外带入） 填写压疮报告单，逐级上报 根据压疮分期，采取相应护理措施 记录评估结果 认真交接班 做好健康指导。 对压疮易患人群进行评估 建立压疮风险评估 有压疮风险 根据具体风险因素采取预防措施 每周评估一次，高危病人每天评估 记录评估结果 认真交接班 做好健康指导。 压疮风险评估、报告制度 内I科 1、压疮风险评估 　　　（1）对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、病情危重、水肿、发热、石膏固定、强迫体位者入院后24h内必须完成初次评估。病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48～72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 　　　（2）按照巴顿危险因素量化评估表评估: 总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立《压疮危险护理评估表》，并采取预防压疮的措施。 　　　压疮风险报告制度 　　　（1）一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险向护士长报告、高度风险填写“压疮报告单”上报护理部。在患者未发生前进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。 　　　（2）因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如病情危重、生命体征不稳定、心肺复苏术后、有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身者，符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案。 　　　（3）