常见的心衰指南.pptVIP

从指南到临床——再读2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭处理指南 前言: 心力衰竭（heart failure，HF）是多种心血管疾病的严重和终末阶段 2013年ACC/AHA/HFSA心衰处理指南 2016年ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南 2016年ACC/AHA/HFSA联合发表了2016心衰新型药物治疗指南更新，该指南在2013指南基础上更新，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理，结合最新临床研究证据，重点对有政治的心衰患者的新型药物治疗做出推荐 2017年心衰处理指南不仅是对2013年指南的更新，也是对2016年指南的二期发表 下面比较2016、2017心衰指南，归纳出用于临床的几点建议： 1 心衰的分类和分期/分级 1.1 分类 2016年ESC指南提出新术语——射血分数中间值心衰（HFmrEF），即LVEF 40-49%，HFmrEF约占心衰群体的10%-20% 与HFrEF（射血分数保留的心衰）相比，其有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果 1.2 心衰的分期和分类 ACCF/AHA心衰分期 NYHA心功能分级 A 有危险因素，没有结构性心脏病和心衰症状 无 B 有结构性心脏病，没有心衰的症状 Ⅰ 体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状 C 现有结构性心脏病，以前或现在有心衰的症状 Ⅰ体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状 Ⅱ 体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日常活动引起心衰症状 Ⅲ 体力活动显著受限，休息室无症状，但是轻微体力活动将引起心衰症状 Ⅳ 轻微体力活动或休息时就有心衰症状 D 需要特殊干预的难治性心衰 Ⅳ 轻微体力活动或休息时就有心衰症状 2.心衰的诊断 2.1 经胸超声心动图（TTE） 用于评估心腔大小、结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF、HFpEF诊断，还能识别和指导适合的询证药物和心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）植入治疗HF患者 2.2 利钠肽 2016年ESC指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者检测血浆利钠肽水平（包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别AHF和非心源性原因引起的呼吸困难 诊断AHF的界值： BNP＞100pg/ml NT-proBNP＞300pg/ml MR-proANP＞120pg/ml 慢性HF的界值水平更多用于排除HF，界值： NT-proBNP＜125pg/ml BNP＜35pg/ml 2017ACC/AHA/HFSA指南推荐采用尿钠肽识别HF发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防 推荐用BNP或NT-proBNP来评估慢性HF患者的预后和疾病严重程度 推荐对急性失代偿行HF患者检测入院基线尿钠肽和（或）心肌肌钙蛋白来预测预后 推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物对慢性HF患者进行危险分层 2.3 血流动力学 2016年ESC指南重申了血流动力学的重要地位 根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将AHF患者分为四类： 暖干型 冷干型 冷湿型 温湿型 3 心衰的治疗 3.1 AHF常见病因 AHF常见的病因包括： C—急性冠脉综合症(acute coronary syndrome) H—高血压急症(hypertension emergency) A—心律失常(arrhythmia) M—急性机械并发症(acute mechanical cause) P—急性肺栓塞(acute pulmonary embolism) 3.2 AHF的治疗目标 急诊室阶段，应稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少进一步的心肾损伤 监护室阶段，应针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间 出院前后阶段，出于安全应尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存 3.3 AHF的治疗疗程和药物推荐 3.3.1 治疗流程 急性心脏衰竭患者的初始管理 在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程 返回 疑似急性心衰患者，首次就医紧急阶段 心源性休克 循环支持： 药物 机械 是 否 呼吸衰竭 通气支持： 氧疗 非入侵性正压通气（CPAP、BIPAP） 机械通气 是 立即稳定病情，转运至ICU/CCU 否 鉴别急性病因（CHAMP）： 急性冠脉综合症 高血压急症 心律失常 急性机械性原因 肺栓塞 立即开始针对治疗 是 否 按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方案 根据ESC指南中相应推荐进行治疗 立即处理阶段 （起病60-120min后） 疑似急性心衰患者 评估血流动力学 存在充血症状？ “湿”患者 “干”患者 （占急性心衰的95%）是 否（占急性心衰的5%） 适当的外周灌注？ 是 “湿暖”