常见的胁痛.ppt

《医宗金鉴》 “其两侧自腋以下，至肋骨之尽处，统名为胁”； 不同于右上腹部。但在临床上我们遇到右上腹部的疼痛也经常按胁痛来论治。 沿革 胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。 如《素问·脏气法时论》中说：肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《灵枢·经脉》篇曰“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”，说明胆腑病变亦可导致胁痛。 后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。 如《诸病源候论·腹痛诸侯·胸胁痛侯》言：“”胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。” 指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。 《景岳全书》指出本病病因主要与饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤两大类： “胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳”。 《证治汇补·胁痛》篇对本病的治疗原则做了较为全面系统的描述： “治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泻，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。” 讨论范围 胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。 病因 1．情志不遂 2．跌仆损伤 3．饮食所伤 4．外感湿热 5．劳欲久病 1．情志不遂 肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。 若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧 思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻 络痹，可发为肝郁胁痛。 若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。 《济生方》“夫胁痛之病，多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛。” 2．跌仆损伤 气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。 3．饮食所伤 饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。 4．外感湿热 湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。 注意，寒湿之邪亦可导致本病的发生。 5．劳欲久病 久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。 病机 1. 基本病机为肝络失和，病理变化有“不 通则痛”与“不荣则痛”之分。 2. 病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三 者常以气滞为先，各种病理因素常相互 兼夹，相为因果。 3. 病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。 4. 病理性质有虚实之别，然以实证属多。 诊查要点 一、诊断依据 二、病证鉴别 三、相关检查 一、诊断依据 （一）以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。 （二）可兼胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。 （三）常有情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。 二、病证鉴别 胁痛与悬饮： 悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。 三、相关检查 临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。 检测肝功能指标以及各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。 B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病诊断依据。 血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。 检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。 辨证论治 一、辨证要点 二、治疗原则 三、证治分类 （一）辨在气在血 （二）辨属虚属实 二、治疗原则 胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。 三、证治分类 （一）肝郁气滞证 （二）肝胆湿热证 （三）瘀血阻络证 （四）肝络失养证 （一）肝郁气滞证  1.症状 主症:胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸 背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。 兼症:胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。 舌脉:舌苔薄白，脉弦