北京嫣然天使儿童医院资助申请表.PDFVIP

北京嫣然天使儿童医院资助申请表 北京嫣然天使儿童医院资助申请表 编号： 患者照片 （唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片） × 患者姓名： 性别： 出生日期： 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 患病类型: □唇裂 □腭裂 □唇腭裂 □其他 患者目前体重： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 ——————————————————————————————————————————— 北京嫣然天使儿童医院 电话：010 转 8102 网址： 通讯地址：北京市朝阳区望京东园519 号 客服部颅颜组收 邮编：100102 1 北京嫣然天使儿童医院资助申请表