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2016护理不良事 件年度分析报告.pptx
;;患者安全的国际趋势—美国;每年约44,000－98,000 的美国人因为医疗行为死亡
十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)
国家花费:290－380亿美元 /年
平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日 ;欧盟联合会：每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害。
澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。 ;患者安全——国内关注 ;; 近三年护理不良事件对比分析;事件名称; ;; 护理不良事件科室分布统计图;护理不良事件科室分布统计图; 护理不良事件发生时段分布; 护理不良事件发生人群分布; 2015年护理不良事件柏拉图;从上图显示发生率居前位的是：
跌倒/坠床
管路 滑脱
输液/输血反应; 2015年跌倒/坠床原因分析; 2015年跌倒/坠床改进措施;;;案例一：投诉; 投诉原因分析;;案例一：香港护士忘开呼吸机事故;案例一：香港护士忘开呼吸机事故;案例一：香港护士忘开呼吸机事故;案例二：遗漏的棉球;;案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索;案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索;
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索;案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错！;;;
常见的护理安全问题;;;防范措施;;;结语：; “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞;
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