PEEP的临床应用幻灯片.pptVIP

PEEP的临床应用 南通大学附属医院急诊医学科 沈雁波 Positive end expiratory pressure, PEEP 在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。 最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。 1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。 有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，大约在1-3cmH2O。 Positive end expiratory pressure, PEEP PEEP装置 呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后者是目前的主流。 普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，已趋于淘汰。 电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。 反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。 PEEP的治疗作用 扩张气道，降低气道阻力 对抗PEEPi 扩张陷闭肺泡 防止肺泡的陷闭 减轻肺水肿 PEEP的副作用 增加肺循环阻力 降低胸腔负压，减少回心血量 升高平台压和峰压，间接增加VALI的发生 关于ARDS的两个基本问题 PEEP和VALI的关系？ PEEP能否改善ARDS的预后？ PEEP和VALI的关系 对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。 ARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤，最终出现VALI。 PEEP和VALI的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的PEEP水平。 PEEP水平的分级 低水平PEEP：≤5cmH2O； 中等水平PEEP：6-15cmH2O； 高水平PEEP：＞15cmH2O； 最佳PEEP：？ 最佳PEEP 消除间歇性分流，大幅度提高PaO2； 提高肺泡PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺血管阻力； 显著减轻切变力损伤 防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的回流有一定影响。 提高FRC，减轻肺水肿、提高PaO2（幅度有限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台压，增加发生VALI的机会。 最佳PEEP 最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。 目前争论的焦点在于：是应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送，还是利用P-V曲线来选择PEEP，以充分打开萎陷肺泡？ 最佳PEEP 理论上维持肺泡陷闭扩张的压力，即跨肺泡压为20cmH2O； 重力影响导致胸腔内负压分布不均，如平卧位时，前肺区和中肺区为负压，最低部位的压力为0，陷闭肺区多位于肺的中部； 一般选择中等水平PEEP即可获得足够的跨肺泡压； 若病情加重或减轻以及慢性化，多伴随陷闭区的减少或消失，皆应减少PEEP水平。 肺内型和肺外型ARDS 肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水肿为主，肺开放策略效果好； 肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正常，但含大量的血浆和细胞成分，肺开放策略效果差。 重症肺炎 多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和PEEP，适当镇静以抑制过强的自主呼吸； 局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并ARDS，貌似肺内型，其实是肺外型ARDS。重视抗感染和ARDS的通气策略； 广泛间质性肺炎：病毒是主要病原体。 最佳PEEP 2002年Rouby等推荐确定PEEP的策略，综合了呼吸力学和氧合状况监测，最重要的是，该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点。 最佳PEEP 最佳PEEP是在最低FiO2下达到最高动脉氧合水平，若无法将FiO2降低至0.6以下，可考虑： PEEP能否改善ARDS的预后 目前尚无随机对照试验（RCT）证实PEEP改善ARDS的预后； 2004年ARDS network的多中心RCT由于高PEEP组死亡率增高而提前终止； Amato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。 按照P-V曲线分类的ARDS Matamis等发现按照P-V曲线可以ARDS分为四类： PEEP能否改善ARDS的预后 每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同，应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况； PEEP应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确定PEEP对ARDS转归的影响。 关于PEEPi 在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto