医学常见的2018胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识.ppt

《胆切术后常见并发症诊治专家共识》解读 中华医学会 中国医师协会 2018 2018-05 背 景 现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后管理，也是疾病治疗的重要部分。 目的：为了完善病人术后管理、更好处理病人术后出现的问题，制定本共识，提醒医生重视术后管理，并提供诊疗依据 汤朝晖.医师报.外科.2018.5.24(15) 专家共识制定过程 在全志伟教授、陈敏主任的指导下，制定共识。 1、2017年11月16日重庆共识碰头会 2、2018年 1月20日深圳共识初稿讨论会 3、2018年 3月18日重庆定稿讨论会 共识撰稿人：汤朝晖 耿智敏 锁涛 田孝东 何宇 各位专家的修改意见 编审委员会成员名单成员（按姓氏汉语拼音排序） 别　平　 陈规划　 程南生　 邓侠兴　 耿智敏　 巩　鹏 龚　伟　 何　宇　 洪德飞　 李宏为　 李江涛　 李升平 李　澍　 李晓武　 梁力建　 刘　超　 刘厚宝　 刘江文 刘青光　 刘永雄　 全志伟　 邵成浩　 锁　涛　 汤朝晖 田孝东　 田雨霖　 汪根树　 王德盛　 王　坚　 王剑明 王健东　 王秋生　 王　宇　 王　巍　 魏云巍　 项灿宏 徐新建　 杨　扬　 余小舫　 翟文龙　 张　寰　 张永杰 郑树国　 邹声泉　 曾永毅 执笔：汤朝晖　耿智敏　锁　涛　田孝东　何　宇 共识发表 一、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则 二、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则 三、残余小胆囊和残余胆囊结石 四、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则 中华消化外科杂志 2018年4月第17卷第4期 Chin J Dig Surg,April 2018,Vol.17,No.4 本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术(达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。 目 录 胆囊切除术后 Oddi 括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则 胆囊切除术后腹痛大多为胆源性疼痛 伴恶心和呕吐 疼痛放射至背部和 (或)右肩胛下区 夜间剧烈腹痛 疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下所有条件： 疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间 发作间歇期不等(不是每天发作) 疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医 与排便相关性不明显(20%) 改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(20%) 诊断标准 支持条件 胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中 起“扳机”作用。 黄志强院士曾指出： 诊断必须包括以下所有条件： (1)符合胆源性疼痛的诊断标准。 (2)肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。 (3)无胆管结石或其他结构异常。 支持标准有： (1)淀粉酶或脂肪酶正常。 (2)括约肌压力测定( SOM )异常。 (3)肝胆核素显像异常。 通常是指 Oddi 括约肌功能异常，伴有(或可引起)胆源性疼痛、肝酶升高、胆总管扩张等。 胆管Oddi括约肌功能障碍即SOD的诊断 首先要排除是否由器质性疾病引起 胆囊切除术后出现腹上区疼痛 腹部影像学检查首选超声和CT 而MRCP和EUS检查则可提供更全面的信息 MRCP和EUS检查可准确评估胆管直径同时排除胆管损伤、硬化性胆管炎等其他疾病 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）仅适用于需要括约肌压力测定（SOM）或内镜下治疗的患者 2014年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示：对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其 SOM结果，且括约肌切开术并不比安慰治疗有益。 因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查 及治疗 1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见 胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊断为SOD。 诊断推荐使用罗马IV标准。 证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐 匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。该药无抗胆碱能活性，无心血管系统不良反应，安全性与安慰剂相似。 三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛症状。 首先推荐药物治疗SOD 包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等 保守治疗无效可考虑行内镜下