医学常见的ERAS液体治疗-郑州.ppt

加速康复外科中的液体治疗  解放军总医院麻醉手术中心 米卫东 目 录 认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结 目 录 认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结 加速康复外科（ERAS） Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 哥本哈根大学H.Kehlet 教授被誉为“加速康复外科”之父 加速康复外科的内涵 Enhanced Recovery After Surgery ERAS®  “The immediate challenge to improving the quality for surgical care Is not discovering new knowledge,but rather how to integrate what We already know into practice.” ____ Urbach DR, Baxter, BMJ 2005 为了改进外科医疗的质量， ERAS直接挑战的不是探索 新知识，而是探讨如何将人们已熟知的理念应用于实践 ERAS的内涵 加速康复外科的要点 要点 1 2 3 4 减少并发症 缩短住院时间 减少创伤应激 促进器官功能 早期康复 加速康复在围术期的综合应用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术前措施 术后措施 术中措施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防性镇痛 术中液体治疗 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉实施 术后镇痛 早期活动 补液量与途径 经口营养支持 防治恶心呕吐 加速康复外科的专科现状 术型 住院时间 胆囊切除术 80%术后当日 开腹子宫切除术 2天 阴道子宫切除术 术后当日 子宫镜检查 门诊手术 开颅手术 40% 24小时 乳房切除术 90%＜1天 肺切除术 约1天 结肠切除术 2-3天 术型 住院时间 腹股沟疝修补术 1.5-6小时 结肠造口还纳术 2-3天 复杂盆腔结直肠手术 3-6天 直肠脱垂 80%＜24h 全肾切除 1-2天 腹主动脉瘤切除术 3天 甲状旁腺手术 90%当日 前列腺切除术 75%1天 ERAS 理念已在许多择期手术中取得成功 目 录 认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结 避免术前容量不足 禁食时间10h、禁饮时间6h会导致患者口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应，接台手术患者禁食水的时间可能超过14h 酌情放宽术前禁食水时间 某些手术可不用灌肠导泻 避免入手术室后冲击补液 适量饮水稀释胃酸刺激胃排空 避免造成容量不足电解质紊乱 减少心房利钠肽的冲击性分泌 胃肠活动紊乱、病态肥胖等仍需严格禁食水 降低胰岛素抵抗 手术创伤可导致术后产生胰岛素抵抗，尤其在术后第1~2天表现较为强烈，术前禁食水加重胰岛素抵抗的发生，增加手术代谢性应激 在禁食的早期及时补充葡萄糖 术前2h饮用碳水化合物的饮品 防止脂肪分解产生酮症酸中毒 增加组织修复和抗感染的能力 术前2h饮用清液(含碳水化合物)  400ml 术后容量管理 避免术后在病房的盲目补液 术后第1天鼓励少量口服清流质 术后3-4天即可恢复口入半流饮食 适时减少或停止静脉输液，以利胃肠道功能恢复 术前术后液体管理常被忽视，但贯穿整个围术期的液体 科学管理至关重要 目 录 认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结 开放式液体治疗的不良预后 传统液体治疗模式 手术期液体总量：术前缺失量、生理需要量、术野蒸发量、 尿量、失血量、第三间隙丢失量 容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层 组织水肿 损害氧合 影响心、肺、胃肠道功能 Br J Anaesth. 2006;97:755. Br J Anaesth. 2012;109:69.Br J Anaesth. 2002;89:622。 第三间隙误区 通常的观点认为丢失的液体到了“第三间隙” 所以希望通过术中大量补液纠正 造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况： 高血容量 低血容量 炎症反应 开放输液仅关注了容量不足，却忽略了液体超负荷引起的损伤 限制性液