肝因性脑病变.PDF

肝因性腦病變肝因性腦病變 肝因性腦病變肝因性腦病變 背景背景 背景背景 癌症居十大死亡原因之首，而肝細胞癌是台灣最主要之癌症，慢性肝病亦名 列十大死亡原因之一 ，台灣B 及C 型肝炎盛行 ，酒精性肝病也逐年增加，因此 肝病於台灣醫藥衛生佔有重要角色 。肝因性腦病變是重症肝病最主要併發症之 一，臨床上一旦出現肝因性腦病變，死亡率相當高，因此肝因性腦病變應儘量早 期發現 ，而予以早期治療。 定義定義 定義定義 肝臟衰竭是指肝臟功能喪失所引起之臨床症狀。肝因性腦病變是指肝臟衰竭 所引起之意識障礙。肝臟是人體最大的器官，負責合成、解毒、儲藏及排毒等重 要生理機能。當發生急性或慢性肝病，造成肝細胞大量破壞，剩餘之肝細胞總量 不足，或血液無法有效地流到肝細胞，完成肝臟之功能時，身體內新陳代謝及細 菌產生之有毒之代謝產物，就無法有效地經由殘存之肝細胞解毒，因此具有毒性 之代謝產物就會累積於體內慢慢增加，一部分有毒性之代謝產物可通過腦血管障 壁而進入腦部抑制中樞神經 ，臨床上因而出現意識障礙，稱為肝因性腦病變，俗 稱肝昏迷 。 病因病因 病因病因 肝因性腦病變之病因於臺灣常見者為 porto-systemic encephalopathy （PSE ）、 pseudo-PSE 及猛爆性肝炎 （fulminant hepatic failure ）。PSE 是門靜脈體循環分流 引起之腦病變 ，於臺灣最常見之病因為與B 型肝炎有關之肝硬化 （46.2% ），其 次為C 型肝炎（43.1% ），合併B 及C 型肝炎（3.1% ），合併B 及D 型肝炎（3.1% ） 及Cryptogenic （4.6% ）。於美國最常見之病因為酒精性肝硬化（85.0% ），其次為 Cryptogenic （10%）及病毒性肝炎（5% ）。Pseudo-PSE 是肝硬化合併門靜脈高壓 ， 但是並非因腸道產生之蛋白及含氮物質引起之腦病變，主要是因藥物、低血糖、 缺氧或其他非因含氮物質引起之腦病變 。猛爆性肝炎之病因隨各地區而有所差 異，於臺灣最常見之病因為B 型肝炎 （84.6% ），其次為A 型肝炎 （7.7% ），較少 見者為非A 非B （C 型肝炎 ，3.9% ）及其他原因不詳者（3.9% ）。於英國最常見 之病因為 acetaminophen 過量 （58.2% ），其次為非A 非B 型肝炎 （C 型肝炎 ， 16.2%）。於法國最常見之病因為B 型肝炎（45.9% ），其次為非A 非B 型肝炎（C 型肝炎 ，17.4%），及藥物性肝炎 （16.3%），較特殊者為Amantia phalloides 中毒 （2.0% ）。Urea-cycle enzymes deficiency 及Reye’s syndrome 臨床上較少見 。Uric acid cycle 有關之五種enzymes 缺乏可導致ammonia 增加而引起腦病變 ，臨床上 最常見為ornithine transcarbamylase 缺乏 ，為autosomal recessive 遺傳病 。Reye’s syndrome 為兒童因為influenza B 或chicken pox 病毒感染所引起之腦病變。 致病原理致病原理 致病原理致病原理 肝因性腦病變之致病原理相當多，一般皆公認是如果肝臟因為肝細胞衰竭或血液 分流而無法清除腸道產生之毒性物質，其次是胺基酸代謝異常，二者均可改變大 腦神經傳遞物質。各種假說最普遍者為氨（ammonia ）hypothesis ，氨可由蛋白質、 胺基酸 、purines 及pyrimidines 代謝而產生。大部份之氨為細菌於腸道產生，其 餘來至食物之蛋白質及 glutamine 。氨於肝臟經由urea cycle 轉變為毒性較低之 urea 。肝臟因為肝細胞衰竭或血液分流而無法清除毒性物質，血液中氨及其他毒 性物質濃度就會增加 ，氨及其他中小分子毒性物質可以通過blood-brain barrier ， 於急性肝衰竭氨可直接作用於大腦皮質 、腦幹及脊髓產生胞突結合後抑制 （ post-synaptic inhibition ）。Glutamate 為excitatory amino acids ，glutamate 由胞 突結合前神經原分泌 ，而由astrocytes 吸收 ，氨可間抑制神經原及astr