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入院病人护理评估单 姓名------------ 科室-------------- 床号------------- 住院病历号------------- 一、一般资料 性别：口男 口女 年龄：-----------职业：-----------民族：-----------籍贯：----------宗教--------- 文化程度： 口小学 口初中 口高中 口中专 口大专 口大学及以上 婚姻状态：口未婚 口已婚 口离婚 口再婚 口丧偶 医疗费用：口省医保 口市医保 口自费 口其他：----------------------- 家庭地址：-------------------------------------------- 联系人：----------------------与患者关系：---------------------联系电话：------------------------ 入院时间：-------------------------------通知医师时间：------------------------------------------------- 入院方式：口步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他： 入院陪送：口家人口朋友口其他：------------------------------------------------------