医学常见的品管圈十大步骤之解析.ppt

特性要因图 当考虑负杂的问题，并需要客观的找出可能的原因或对测策时，即可使用特性要因图，可分为两种： （1）原因追求型特性要因图——用于原因分析（鱼头朝右） （2）对策追求型特性要因图——用于对策拟定（鱼头朝左） ?考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策 ?要因分析 原因追求型特性要因图 ?对策研拟 对策追求型特性要因图 为何门诊药房发药会出错 如何让门诊药房发药不出错 特性要因图法 何时使用特性要因图？ 特性要因图 特性要因图 绘制特性要因图的步骤如下： 1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题可表示为“为什么 ”开头的语句，如“为什么门诊领药时间长 ” “为什么患者液体外渗 ” “为什么住院患者会抱怨”等 2、确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材料、机器设备这四个方面进行思考,大原因可以用方框或其他形状的图形框住（也可以不画框），再从框边缘画直线与主骨成60~80度的交角，然后在与主骨交接的线头划上箭头。 特性要因图 绘制特性要因图的步骤如下： 3、确定中、小原因（中小骨） 4、填写制作目的、日期及制作者等基本数据 绘制图常见以下错误： 1、没有划上箭头记号 2、因果关系不明确或放入无关联的原因 3、用词笼统含糊 4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因 5、将对策当成原因 特性要因图 绘制特性要因图的步骤如下 （1）列出原因 （2）确定大原因 主 题 主 题 60~80° 特性要因图 绘制特性要因图的步骤如下: (3)找出中原因 主 题 绘制特性要因图的步骤如下: (4)找出小原因 主 题 特性要因图 鱼骨图 鱼骨图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。一张鱼骨图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张鱼骨图。 人员 材料 流程 环境 机器 主要问题 中原因 小原因 大原因 注意要点: 脑力激荡或集体思考,致力于愉快的推动. 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日. 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因（选80%重要性者）. 先投票选要因，再依实际查核找出真因. 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检 用，例：图名称、日期、绘制者。 特性要因图 特性要因图 注意要点: 大要因通常代表是一个具体方向。 中要因通常代表的是一个概念、想法。 小要因通常代表的是具体事件。 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。 绘制大骨与中骨,以60°为原则,把要因写在各骨的未端,易整理，易看懂。 * 多问几个为什么？ 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 2018年3月13日 品管圈活动 ——解 析 QCC活动的步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进 有效果 计 划 Plan 实 施 Do 确 认 Check 处 置Action 无效果 1.主题选定 解析三阶段 （查找）原因：所有可能造成问题的因素都称为原因 要因（分析）：根据经验或投票所圈选出来的原因 （并没有实际到现场收集数据来验证） 真因（验证）：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。 问题 ↓ 原因 ↓ 要因 ↓ 真因 ←头脑风暴、鱼骨图、系统图 ←表决(记名式团体技巧) ←查检 柏拉图→ 解析内容 问题的结构有如冰山 解析的内容 解析 查找原因 为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改善重点，一一对应分析，分别展开解析。 通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角度去想象可能产生问题的全部原因 解析 查找原因 解析这一步至关重要，因为没有找到问题背后真正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情形，即使经过长时间的努力，仍然无法彻底解决问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入追查真正影响问题的原因。 所有可能造成问题的因素都可以被称为原因 在解析过程中，原因的查找是所有工作的基础，只有深入透彻的分析问题，才能尽可能全部找出问题产生的所有原因。 解析 查找原因 通过圈会的讨论，做成特性要因图即鱼骨图或石川馨图，也可根据实际情况选用系统图和关联图等，运用头脑风暴、心智图法、曼陀罗法等方法提出和收集原因，针对所存在的问题分析原因。 解析 查找