医学常见的大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识.pptVIP

大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识 神经重症协作组 1 定义 大脑半球大面积脑梗死（LHI） 大脑中动脉供血区域=2/3的梗死，伴或不伴有大脑 前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。 LHI年发病率为（10-20）/10万人。 恶性大脑中动脉梗死（MMI） 如果LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。 MMI病死率高达60.9%-78% 2 主要内容 1、LHI判断与MMI预判 2、基础生命支持与监护 3、部分颅骨切除减压治疗 4、低温治疗 5、系统并发症防治 3 一、LHI判断与MMI预判 1、临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意思障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI（专家共识，A级推荐）。 2、发病早期NIHSS评分15分（非优势半球）或20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标（2级证据，B级推荐）。 4 一、LHI判断与MMI预判 3、发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标（1级证据，B级推荐）。 4、发病6h内DWI82cm3（2级证据，B级推荐）或14h内DWI145cm3（4级证据，C级推荐），可作为MMI影像预判指标。 5 二、基础生命支持与监护 体温 发病24h内体温升高的发生率为4.2%-24.9%，并与30d病死率相关。 1、虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控，管控目标为核心体温低于37.5℃（专家共识，A级推荐）。 2、管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（冰毯、冰袋、血管内温度控制等）（专家共识，A级推荐）。 6 二、基础生命支持与监护 血压 1、对LHI患者需行血压管控，管控目标应顾忌颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，管控目标=180/100mmHg；术后8h内管控目标为SBP140-160 mmHg（专家共识，A级推荐）。 2、降血压药物可选择静脉输注ß受体阻滞剂（拉贝洛尔）或者乌拉地尔，必要时选择血管扩张剂（如硝普钠、尼卡地平）（专家共识，A级推荐）。 7 二、基础生命支持与监护 血压 3、用药期间，常规常用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压的发生（专家共识，A级推荐）。 4、一旦出现低血儿茶酚胺类药物提升血压（专家共识，A级推荐）。 8 二、基础生命支持与监护 血氧 1、对LHI患者需要血氧管控，管控目标为血氧饱和度=94%,PO2=75mmHg，PCO236-44mmHg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2100mmHg,PCO235-40mmHg（专家共识，A级推荐）。 2、GCS评分=8分、PO260mmHg、PCO248mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征（专家共识，A级推荐）。 9 二、基础生命支持与监护 血氧 3、血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。 10 二、基础生命支持与监护 血钠 1、对LHI患者需要血钠管控，管控目标为135-145mmol/L，当颅内压增高时，可将管控目标调整至145-155mmol/L（专家共识，A级推荐）。 2、纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对稀释性低钠血症），增加管饲钠摄入量或静脉泵注高浓度氯化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵入速度（专家共识，A级推荐）。 11 二、基础生命支持与监护 血钠 3、纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）（专家共识，A级推荐）。 4、在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每日8-10mmol/L）,以防止渗透性脑病发生；监测血钠的方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠（血气分析）测定法，每1-6小时一次（专家共识，A级推荐）。 12 二、基础生命支持与监护 血糖 1、对LHI患者需行血糖管控，管控目标为7.8-10mmol/L，（1-2级证据，B级推荐）。 2、降血糖方法可选择短效胰岛素持续泵注（专家共识，A级推荐）；但在治疗过程中需要关注血糖波动，将血糖变异率（血糖标准差/平均血糖）控制在15%以下，并避免低血糖的发生（3级证据，B级推荐）。 3、监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，