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叶天士学术思想剖析 　　摘要：叶天士是清代温病学派的主要代表医家之一，他的主要学术贡献有：创卫气营血辨证体系，发挥三焦分证之理，临证诊断尤重辩舌验齿之法。叶天士论治内伤杂痛亦有颇多建树，如倡导脾胃分治，善于甘润养胃；发展前人中风学术，立“阳化内风”之说；阐明络脉病理论，开创络治法之先河。叶天士学术思想是构建温病理论体系的基石，叶氏医术是华夏医学史上不朽的丰碑。 　　关键词：叶天士；温病；卫气营血；络病 　　中国分类号：R249.4 　　文献标识码：A 　文章编号：1673-7717(2007)12-2512-02 　　 　　叶天士，名桂(1667-1746)，号香岩，晚号上津老人，出生于江苏吴县。少时昼则从师习儒，夜而从父学医，先后拜于周扬俊、王子接、马元仪等名医门下。悬壹济世50载，名扬大江南北，其主要代表著作有《临证指南医案》、《温热论》、《幼科要略》、《种福堂医案》、《叶案存真》等。他的主要学术思想对温病理论的构建作出了突出贡献，并在诊治内伤杂病方面，师古而不泥古，建树颇多。本文试从以下6个方面阐述叶天士的主要学术思想。 　　 　　1.明辨伤寒与温病之不同创卫气营血辨证体系 　　 　　温病理论萌芽于《内经》，如《素问?阴阳应象大论》中有“冬伤于寒，春必病温”之说，《素问?热论》中有“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”之论。至东汉，张仲景著《伤寒论》，创立六经辨证体系，至今仍指导着外感伤寒的辨证论治。然论治外感热病宗伤寒之旨，其效不佳。随着温菏研究的深入，诸多医家开始认识到《内经》、《伤寒论》所述温病乃伏气致病，对外感温热致病义蕴未尽，宗伤寒之法论治温病，如圆凿方枘。 　　明清时期，百家开始另辟蹊径论治温病。若方中行、喻嘉言等，虽置温病于伤寒之外，然治法终未脱离伤寒。叶氏对此潜心研究，突破《内经》《伤寒》“伏寒化温”的传统认识，接受吴又可邪从口鼻而入的观点，提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的温病传变途径和趋势，被后世温病学家誉为温病之总纲，把温病学说上升到理论高度。同时指出：“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温病则热变最速”，“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”，叶氏揭示了外感温病的致病特点，明辨外感温病在病机与治法上别于伤寒。叶天士引伸《内经》中卫气营血之义，并根据温邪致病特点，创立以卫气营血为纲来认识温病过程中的病理变化，据此来概括证候类型及证候之间的相互传变，作为辨证施治的根据。《温热论》曰：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气”，此段精辟论述，成为温病的辨证论治纲领，确立了卫气营血辨证法在温病辨治体系中的主导地位。 　　叶氏明辨温病与伤寒之不同，所刨卫气营血辨证法丰富了外感热病辨证论治内容。同时，叶氏还发展了前^三焦分证的理论，为温病三焦辨治理论的形成打下了坚实的基础。 　　 　　2.重完善温病理论奠三焦辨证体系基础 　　 　　“三焦”，其名首见于《内经》，本义是说明所属脏腑生理位置及功能。以三焦作为部位分析疾病病机，辨别病证。始于《太平圣惠方》。后世刘河间，所著《六书》提出分三焦论治，不墨守六经，实属中医辨证法中一次重要突破。然其论简而未畅，其方杂而不精。叶天士继承前辈理论，阐明了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，并以此概括证候类型，作为辨证施治的根据。叶天士创造性地把三焦辨证与卫气营血辨证有机结合起来，运用于温热病辨治中，使得温病辨治体系的框架大体落成。如在《温热论》有：“气病有不传血分，而邪留三焦”，温病“不但分三焦，更续明在气在血。”叶氏的理论对后世产生深刻影响，推动了温病学术的发展，更是启发了清代吴鞠通，其所著《温病条辨》便是在继承叶氏理论基础上的创新与发展。 　　 　　3.擅长辨舌验齿之法丰富诊法内涵 　　 　　因温热毒邪致病具有起病急、传变快、易伤阴液等特殊的病理特点，决定了温病的诊法必须更具特色，以便快速准确的诊断。舌诊在温病诊断中的实用价值逐渐凸显出来。叶天士在实践中形成了较为完善的温病舌诊体系，主要体现在他的著作中。《临证指南医案》中记录的大部分医案中都详细描述了舌与齿的变化。在《温热论》中，有近1/3的篇幅论舌(舌质和舌苔)，近1/10的篇幅论齿，详细介绍和讨论了温病辨舌验齿之法，可见验舌得到的相关信息是诊断温病的切要。辨舌包括辨舌质和辨舌苔两方面。辨舌质主要从舌体的色泽、胖瘦等方面着眼；察舌苔当从色泽、润燥及厚薄等方面入手，尽可能细致而完整搜集关于病邪性质、病位的深浅、病情轻重等相关信息。同时，验齿查龈也是温病诊断的重要方法，“温热之病，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液”。揭示出验齿查龈可以测知胃津与肾液之存亡。如齿燥如石、齿白如枯骨分别反应出胃热津伤与肾阴