后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤60例临床剖析.docVIP

后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤60例临床剖析 　　【摘要】 目的 探讨后腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的方法。方法 采用后腹腔镜完成肾上腺肿瘤切除术。结果 60例全部获得成功，无明显并发症。住院时间6～10天，平均7天。结论 后腹腔镜手术具有微创、安全有效、术后恢复快、住院时间短等优点，为肾上腺肿瘤首选或重要的手术方法。 　　关键词 :腹膜后径路 腹腔镜手术 肾上腺肿瘤 　　中图分类号：R736.6 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）01-0075-02 　　 　　由于肾上腺肿瘤解剖特点较复杂,尤其是中央静脉的处理上较困难,随着近年来腹腔镜技术在临床上不断发展,给泌尿外科治疗肾上腺肿瘤带来了较大的方便[1]。我科自2008年7月～2011年10月开展后腹腔镜手术60例，效果满意，现报告如下。2ts儿童肾病网 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组60例，男38例，女22例。年龄21～71岁，平均45.5岁。左侧31例，右侧29例。术前根据临床症状、血、尿、生化检查，CT（MRI）、KUB、IVU及B超检查结果，诊断为肾上腺皮质腺瘤34例，皮质醇腺瘤16例，嗜铬细胞瘤4例，髓样脂肪瘤6例。肿瘤大小为1.2cm×0.8cm～4.8cm×4.5cm，均为良性病变，全部案例术后均经病理诊断证实。 　　1.2 手术方法 术前予禁食及给轻泻剂准备。全部采用气管插管全麻，健侧卧位。于髂嵴上方腰下三角处切开皮肤、肌层，用手指顺肌纤维方向钝性分离达腰背筋膜，撑开筋膜后入腹膜后间隙探查，从切口放入自制水囊（用双层避孕套捆扎在F10号普通导尿管前端），向水囊内注水500～1500ml，停留5min后吸出水囊内液体，取出水囊从该切口插入10mm套管，灌注CO 2 气体达气压2kPa（15mmHg），置腹腔镜观察，在电视监视下选择腋前线及肋腰点（或腋后线）肋缘下再穿刺2孔分别放入5mm或10mm套管，视情况加穿第4孔辅助手术。（1）肾囊肿去顶术:从工作通道放入钳及剪刀或电钩，剪开肾周脂肪囊，分离脂肪组织显露肾脏表面，根据术前检查囊肿所处肾脏位置，找到、分离至完全显露囊肿，距肾实质5mm处切除全部囊壁，吸尽囊液，切缘电凝止血，残留囊壁可用2%碘酒、75%酒精涂抹，生理盐水冲洗后置负压引流。（2）肾上腺肿瘤切除术:剪开肾囊，沿肾表面向肾上极内侧分离，显露肾上腺区，游离该处脂肪，可找出肾上腺及肿瘤，仔细剥离其四周脂肪组织，肾上腺静脉可上钛夹切断，完整切除肿瘤及部分肾上腺，标本可放入避孕套内取出（必要时扩大切口取出标本），放引流管，缝合切口。 　　2 结果 　　本组,60例均取得成功。切除术时间80～240min，平均120min。术后1～3天拔除引流管。随着熟练程度的增加，手术时间已逐年缩短。术后住院6～10天，平均7天。术中、术后均未输血。成功随访所有患者，无明显并发症发生。 　　3 讨论 　　 自1992年Gaur等 ［1］ 报道了气囊扩张法应用于腹膜后腹腔镜手术以来，由于其在许多方面优于开放手术，在我国近10年来得到了很大的普及和飞速的发展。 “后腹腔”的建立和改进 由于泌尿系统疾病绝大部分位于腹膜后间隙，采用经腹膜后间隙入路进行腹腔镜手术更为合理，不会干扰和损伤腹腔内脏器，但腹膜后间隙仅是一个潜在间隙，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。1992年，国内那彦群等首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用，并于1994年首次开展腹腔镜治疗肾囊肿获得成功 ［2］ 。国内目前在建立“后腹腔”的操作上有两种方法:一种是以上海中山医院为代表的闭合式“后腹腔”的建立 ［3］ ，这种方法是将气腹针先插入腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管。其优点是肌层损伤更小、不漏气、不用手直接接触手术区域，但缺点是容易损伤周围组织和器官，对操作者的技术水平和心理素质要求较高。另一种是以那彦群 ［2］ 为代表的开放式“后腹腔”的建立，该法需依赖手指去探查腹膜后间隙和需缝合缩小切口后再充气，操作相对较容易，是目前国内大多数医院和我院开展后腹腔镜手术所采用的方法。第一穿刺孔我们选在腋后线腰下三角处，此处肌层最薄，底层仅有腹内斜肌和胸腰筋膜，容易分离进入腹膜后间隙。经该孔插入套管、置入腹腔镜，直视下分别选择肋缘下腋后线（腰上三角前缘水平）和腋前线处作第2、3穿刺孔放入套管，视病灶部位和术中情况再选择第4穿刺孔进行操作。 　　 腹腔镜肾上腺切除术可采取经腹腔或腹后腔途径。肾上腺位于腹膜后肾上极的前内侧，经腹腔途径的优点是解剖标志清楚，视野清晰，操作空间较大，可同时处理双侧病变；但缺点是操作距离较远，难免对腹腔造成干扰，可能损伤腹腔内脏器等，并对术后的恢复有一定影响。利用腹腔后间隙来进行腹腔镜操作，无疑为泌尿外科腹腔镜技术开辟了一个全新的天地，泌尿外科医师