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呼吸机相关性肺炎30例原因剖析及护理干预 　　摘要：目的 分析呼吸机相关性肺炎的原因及相应护理措施，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。方法 回顾调查108例使用呼吸机患者的呼吸机相关性肺炎的发病情况。结果 并发呼吸机相关性肺炎30例，患病率为27.8%，高龄、平卧位、使用抑酸剂、较常时间使用机械通气及未采用声门下吸引的患者发病率明显升高。结论 加强呼吸机使用管理、严格无菌技术和消毒隔离、加强痰液引流、完善胃肠功能保护、做好口腔护理和抬高床头30°～45°、持续声门下吸引等是降低 VAP发生的有效措施。 　　关键词：呼吸机相关性肺炎;原因分析;护理 　　呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指原无肺部感染或原有肺部感染经呼吸机治疗后而发生的与呼吸机相关的感染，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后，或拔管48h内所并发的肺部感染。国外报道，VAP发生率为9%～70%，病死率高达20%～71%，国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[1]。因此，分析VAP发生的原因，并运用护理手段进行干预，是降低病死率及减少医疗费用的重要途径。 　　1资料与方法 　　1.1 一般资料收集我院ICU 2012年6月~2012年12月机械通气时间≥48h的108例患者，其中并发VAP患者30例，VAP患病率为27.8%，其中男18例，女12例;年龄22～87岁，平均65±19.5岁;其中脑梗塞9例，呼吸衰竭10例，慢性阻塞性肺疾病急性发作6例，有机磷农药中毒2例，外科手术3例。 　　1.2 VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[2]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性?音，并具备以下条件之一者：①血白细胞10.0×109/L或?4.0×109/L，伴或不伴有核左移;②体温?37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;(3)起病后从支气管中分离到新的病原体。 　　1.3观察指标与统计方法将全部病例分为VAP组（30例）与非VAP组（78例），观察两组的年龄、机械通气时间、是否使用抑酸剂、体位及有无声门下吸引。应用 SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，单因素分析，计数资料比较采用x2检验。以 P 0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　年龄超过60岁，机械通气时间≥7d，使用抑酸剂，床头抬高＜30°，未采用声门下吸引者VAP的发生率明显升高，差异均有统计学意义（P0.05，）。 　　3原因分析 　　3.1年龄发生 VAP的患者年龄普遍偏大。由于老年人的吸收和代谢能力差，机体免疫功能低下,肺组织退行性变，加上严重的基础疾病，更易患VAP。 　　3.2机械通气时间使用呼吸机时间的长短与 VAP的发生呈明显的正相关。国外文献报道，机械通气每增加1d,发生VAP的危险几率就增加1%~5%。说明无论任何原因引起的上机,在患者状况允许的情况下均应尽早撤机。呼吸机气路管道污染是诱发VAP的重要因素。患者呼出气体污染，且气路管道及插管内壁细菌不能被机体防御机制清除，也不能被抗生素杀灭。管道内的细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植，造成肺部感染反复发作、迁延不愈。需要特别指出的是，VAP的发生导致机体抵抗力进一步下降,基础疾病进一步恶化,又使机械通气时间延长。所以使用呼吸机进行机械通气的时间越长,感染的机会越多。 　　3.3胃酸返流与抑酸剂的应用预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂、H2阻滞剂的使用，使胃pH值高，导致胃内G-菌生长繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，误吸以后沿气管插管下行引起感染，也是重要因素之一。 　　3.4体位平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性增加，从而导致VAP 的发生。 　　3.5人工气道气囊上积液气管插管或气管切开跨越了咽喉部这一重要屏障，抑制正常的吞咽活动，患者口鼻腔内分泌物随着开放的声门进入气囊上方。研究表明，来自口鼻腔的分泌物可储存有大量细菌，尤其是未经过口腔护理患者，细菌数量可高达108cfu/ml。当患者呛咳、气囊漏气或定期将气囊放气时，分泌物进入下呼吸道而引起肺部感染。 　　4预防及护理措施 　　4.1机械通气时间及脱机评估机械通气时间愈长VAP 发生率愈高。减少镇静剂使用、加快停用呼吸机或是早期尝试自主呼吸等方法都是为了减少机械通气的时间。对于使用镇静剂的机械通气患者,每班护士都应评估患者的镇静程度和意识状态,为医生调整镇静剂剂量和维持时间提供依据。 　　4.2做好气道湿化 定时翻身拍背定时协助患者翻身拍背,对无叩背禁忌证的患者加强胸背部