后路间接复位椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂型骨折疗效剖析.docVIP

后路间接复位椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂型骨折疗效剖析 　　摘要：目的 分析胸腰椎爆裂型骨折经后路间接复位椎弓根螺钉固定术后椎体高度及椎管形态面积的变化，探讨间接复位椎弓根螺钉固定对胸腰椎爆裂型骨折的治疗效果。方法 对京山县人民医院2008年1月～2012年1月收治的采用后路间接复位椎弓根螺钉固定术的20例患者临床资料进行回顾性分析。对所有患者术前、术后1w及术后18个月取内固定后行X线片及CT检查，测量伤椎椎体高度及测量伤椎平面的椎管面积及伤椎相邻上下椎管平均面积，计算伤椎椎管骨块占位率。比较术前、术后1w及术后18个月椎管骨块复位程度。结果 20例患者均随访1～2年，均获得随访，X线片复查示术后椎体前沿高度明显增加，Cobb角明显减小。9例术前D级患者均恢复到E级，其余患者神经功能至少恢复1级以上。术后1wCT复查显示椎管骨块占位率由术前（30.9±13.8）%减至（10.4±6.4）%，差异有统计学意义（P0.05）；术后1年椎管骨块占位率减至（6.3±3.9）%，与术后1w相比差异有统计学意义（P0.05）。结论 后路间接复位椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂型骨折能明显有效减少椎管内骨块占位率，经过术后一年重塑形椎管面积接近正常水平。 　　关键词：间接复位；胸腰椎爆裂型骨折；椎管重塑形；脊柱骨折 　　胸腰椎骨折外科治疗的主要目的是复位与矫形。用手术方法准确复位、矫正脊柱畸形、恢复压缩椎体的高度、恢复脊柱的正常力线及椎管管径，才能为神经恢复创造条件。准确复位本身即为有效减压。无论用任何器械，复位的方法都需要先行牵引、撑开，但要防止过度，牵引后再行侧向或前后向整复。过多地重视新器械的应用而忽视复位这一基本内容，则是手术治疗效果不佳的常见原因[1，2]。患者下地活动应在保持脊柱后伸的支具保护下进行，一般应固定4～8w，以防止起床后将愈合不坚固的椎骨骨折再次压缩，使后凸畸形加重。如何根据脊柱脊髓损伤的不同情况选择合理的治疗方法，是脊柱外科的一个基本问题[3]。本研究回顾2008年1月～2012年1月京山县人民医院收治入院的采用后路间接复位椎弓根螺钉内固定的20例患者，分析其治疗效果，汇报如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 回顾分析2008年1月～2012年1月京山县人民医院收治入院的采用后路间接复位椎弓根螺钉内固定的20例患者。其中，男9例，女11例，年龄17～64岁，平均（41.8±3.2）岁。致伤原因：交通伤8例，高处坠落伤6例，重物砸伤6例。20例患者均为单节段胸腰椎爆裂型骨折，其中，第12胸椎骨折7例，第1腰椎骨折10例，第2腰椎骨折3例。所有患者均有完整的初诊病史、术前X线片和CT片等影像学资料。美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association， ASIA）分级[4]C级3例，D级9例，E级8例。受伤至手术时间为6h～7d，平均（4.2±1.1）d。 　　1.2方法 本组病例均采用手术治疗。气管插管全麻满意后，将患者摆放为俯卧位，C臂机透视定位后，以伤椎为中心作后路正中纵切口，切开筋膜，沿棘突及椎板剥离肌肉。显露伤椎的上下各一椎节，用自动牵开器牵开。确定伤椎无误后，在伤椎上下椎暴露上关节突，然后定点，胸椎椎弓根螺钉的进针点位于横突基底部与关节突间部之间连线或内侧；腰椎进针点在横突与上关节突交界的斜坡处。按不同的椎体不同的角度用手推开路，然后用椎弓根探子提插，感觉四周均为骨性物质，提示为进针方向准确。放置定位针后，用C臂机透视，确定伤椎及进针点及方向准确，拧入椎弓根钉。此时嘱台下助手作患者双肩及足部牵引，且尽量背伸，使压缩椎体张开及椎管内碎片回缩复位。C臂机透视见伤椎椎体后缘出现连续且基本平滑的一线影[5]后，术者再拧紧钉棒系统，使其固定。对于有脊髓神经压迫症状或椎管占位超过2/3者，同时予以椎板切除减压术，取自体髂骨植骨。 　　1.3纳入标准 ①进行性的神经功能障碍伴有神经组织受压者；②骨折脱位或侧向不稳、进行性症状的后凸畸形者；③损伤平面T12、L1、L2者；④合并脊髓及马尾综合征且存在骨块压迫者；⑤具有明显胸腰椎退变性疾病者；⑥患者及家属签署知情同意书。 　　1.4排除标准 ①脱位型的脊柱骨折；②严重心肺肾疾病、血液病、恶性肿瘤。 　　1.5影像学资料 均以伤椎为中心拍X光正侧位片示椎体压缩、爆裂；CT检查示椎体粉碎，碎片后移突入椎管至明显椎管狭窄。均有MRI检查显示硬膜受压。 　　1.6评价标准 　　1.6.1伤椎高度恢复的比率[6] 伤椎的复位采用测量脊柱侧位片上伤椎中位的高度与伤椎、上下椎中位高度的平均值的比值进行评价。对于伤椎椎体复位不满意，但通过椎间隙高度增加而纠正了后凸畸形者，用侧位片上伤椎及椎间隙中位共同高度恢复的比率进行评价。