去骨瓣减压术后同侧硬膜下积液26例临床剖析.docVIP

去骨瓣减压术后同侧硬膜下积液26例临床剖析 　　摘要：目的 探讨重型颅脑外伤去骨瓣减压术后同侧硬膜下积液的形成原因和处理方法。 方法 26例重型颅脑外伤行去骨瓣减压术后并发同侧硬膜下积液患者，进行回顾性分析总结。结果 硬膜下积液逐渐消失11例，好转8例，7例有明显占位效应采用手术治疗，术后硬膜下积液均消失。结论 多数去骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者可经保守治疗好转或治愈，手术治疗以经皮穿刺引流加弹力绷带加压包扎治疗效果可靠；对于经皮穿刺置管引流法治疗后症状持续加重，复查CT积液增多的，可考虑行腹腔分流术。 　　关键词：重型颅脑外伤；去骨瓣减压术；硬膜下积液 　　重型颅脑外伤患者行去骨瓣减压手术治疗，术后部分发生同侧硬膜下积液，恰当的处理对患者的预后非常重要。现将我科2008年1月～2013年12月收治此类患者26例，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者26例颅脑损伤，其中男10例，女16例；年龄18～61岁。其中脑挫裂伤并硬膜下血肿11例，脑挫裂伤并脑内血肿5例，单纯硬膜下血肿8例，硬膜外血肿2例。术前均发生脑疝，GCS 评分3～8分。所有患者均行一侧去大骨瓣+硬膜减张缝合减压术，术后辅以积极药物脱水、补液等治疗。 　　1.2临床表现 术后意识障碍、骨窗张力无改善，呈进行性加重3例；术后意识障碍及骨窗张力有改善，但随后又渐渐加重10例。硬膜下积液均经头颅CT 证实，其中积液量30 ml者11例。发现去骨瓣减压术同侧硬膜下积液时间是术后2～20d。 　　1.3诊断 术后无病情恶化患者常规复查头颅CT，出现意识障碍加重、瞳孔改变或骨窗张力增加及时行头颅CT复查，如有术区脑表面新月状脑脊液样密度影表现，即可诊断。 　　1.4方法 术后11例患者经脱水、护脑、提高血浆胶体渗透压、增加血容量、高压氧以及弹力绷带适当加压包扎等保守治疗后复查头颅CT，发现硬膜下积液逐渐消退。15例患者采取予皮下置管引流，引流3～5d 后夹管24h手术治疗，并辅以弹力绷带适当加压包扎，复查CT，9例硬膜下积液消失，6例无好转，无明显颅内高压症状，再联合腰大池穿刺置管脑脊液引流术，4例硬膜下积液好转，2例进展性发展，行积液-腹腔分流术。 　　2结果 　　对于大骨瓣减压术后硬膜下积液发展稳定，同时积液量30 ml者，尤其伴有颅内高压进展患者采取手术治疗。所有手术治疗者均首先采用皮下置管引流术联合弹力绷带适当压力包扎治疗，9例硬膜下积液消失，6例复发者考虑是积液腔与蛛网膜下腔之间的蛛网膜破口未修复，经联合腰大池穿刺置管脑脊液引流术，4例硬膜下积液好转，2例无好转者行积液-腹腔分流术。 　　3讨论 　　去骨瓣减压术后硬膜下积液的形成对重型颅脑损伤患者的预后有很大影响，往往加重患者的病情，及时采取适当的治疗，对患者的病情恢复是非常重要的，因此早预防、早发现、早治疗对临床工作是十分必要的。大骨瓣减压术后并发同侧硬膜下积液的可能机制目前研究尚无定论，公认的可能机制如下：①蛛网膜活瓣形成学说：蛛网膜因手术或外伤形成单向活瓣，脑脊液从撕裂口流入硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙，而不能返回蛛网膜下腔，以致形成积液，引起局部组织受压，颅内压增高[1]。②压力失衡学说：去大骨瓣减压术后，术区压力相对较低，引起颅内压平衡失调，脑脊液经手术所致的蛛网膜破口向压力减低区聚积。③重型颅脑损伤患者术后往往脑肿胀，需要积极脱水治疗，在渡过脑水肿高峰期后，颅内高压缓解，去骨瓣区脑组织膨出减轻，使同侧脑组织与减张缝合的硬膜间隙增大，形成空腔以致积液淤积。④漏出学说：手术或损伤致血脑屏障受到破坏，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出并聚积在硬脑膜下腔而形成，同时认为积液内蛋白含量升高，周围脑组织或蛛网膜下腔的水分扩散进入硬膜下腔，积液量不断增加形成硬膜下积液[2]。⑤脑脊液吸收障碍学说：手术或损伤后所致的脑组织坏死，术后脑水肿、炎症反应等可造成脑血管痉挛，蛛网膜下腔黏连，脑脊液回流受阻，在硬膜下局部聚积，形成积液硬膜下积液[3，4]。 　　笔者认为治疗过程中提高血浆胶体渗透压，增加血容量，促使尽早脑膨出，减少硬膜下空腔，早期使用改善脑循环药物及神经细胞活化剂对治疗脑膨出硬膜下积液很有帮助。 　　术后的硬膜下积液可分为4种类型：消退型、稳定型、进展型、演变型[5]。消退型及稳定型首选保守治疗，但要随访。若临床症状加重，出现颅内压增高症状时，需要及时复查头部CT，如发现积液增多，须采用手术治疗。 　　本研究发现重型颅脑损伤去骨瓣加压术后并发同侧硬膜下积液患者，除部分保守治疗好转病例外，经皮穿刺置管引流术加弹力绷带适当加压包扎治疗，效果较佳，而且此法简单易于操作，操作时一定要注意无菌操作，置管时间不能过长，以防颅内感染。操作注意穿刺从骨窗边缘积液相对较厚一侧