梧州廉租住房保障申请审核表-梧州住房保障网.DOC

PAGE PAGE 5 梧州市公共租赁住房保障申请审核表 申请人姓名 家庭人口 户籍地所属街（镇） 户籍地所属社区居委会 户籍地址 区 路 巷 号 房 居住地所属街（镇） 居住地所属社区居委会 居住地址 区 路 巷 号 房 邮政骗码 联系电话 申请人家庭成员情况 关系 姓名 婚姻状况 身份证号码 工作（学习）单位或户口所在街道 月 收 入 是否本市城镇户籍且在本地工作或居住2年以上 是否在本市连续缴纳社保2年以上（含2年） 申请人 同上 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家庭月总收入 元, 家庭人均月收入 元, 家庭净资产 元。 家庭住房状况 户 籍 地 住 房 坐 落 产权人 建筑面积（㎡） 住房性质 1、本家庭私房（ ），2、父母、兄弟姐妹私房（ ），3、直管公房（ ），4、单位公房（ ），5、租私房（ ） 1、本家庭私房（ ），2、父母、兄弟姐妹私房（ ），3、直管公房（ ），4、单位公房（ ），5、租私房（ ） 居住地及其他住房 1、本家庭私房（ ），2、父母、兄弟姐妹私房（ ），3、直管公房（ ），4、单位公房（ ），5、租私房（ ） 1、本家庭私房（ ），2、父母、兄弟姐妹私房（ ），3、直管公房（ ），4、单位公房（ ），5、租私房（ ） 现住房总面积：建筑面积 ㎡；使用面积 ㎡。 家 庭 其 他 情 况 享受城镇最低生活保障 低保证号 有效期限 持证人 享受人数 低保人员名单 总金额 残疾人 姓名 残疾类型 残疾部位 残疾等级 监护人 患医保界定的重大疾病 姓名 疾病名称 出具疾病证明的市、县级医院名称 70岁以上 老人 1、姓名 ，年龄 岁 2、姓名 ，年龄 岁 3、姓名 ，年龄 岁 4、姓名 ，年龄 岁 重点优抚 对象 烈士遗属姓名 优抚对象姓名 孤老姓名 涉军参战 群体 下岗失业企业军转干部姓名 对越自卫反击战参战民兵姓名 自治区级 以上表彰 见义勇为姓名 特殊贡献奖名称及人员姓名 劳动模范称号及人员姓名 申请人及家庭成员承诺如下： （一）本申请表以上内容填写的成员，都是我户家庭成员，除配偶外的其他家庭成员与申请人都具有法定的赡养、抚养或收养关系，没有挂户人员。 （二）保证提供的资料、证明、证件真实有效。如有虚报、瞒报或提供虚假证明材料的行为，自愿退出公共租赁住房保障，接受住房保障部门的处理。 （三）同意将表内所申报的内容向社会公示。 （四）家庭人均居住面积、家庭年人均可支配收入、家庭人员结构、婚姻状况等发生改变的，保证自改变之日起 30 日内向街道办事处、镇政府提交书面材料如实申报。 （五）愿意接受和服从公共租赁住房保障主管部门的安排，按照轮候顺序，解决住房问题。 （六）如原以公房租金标准租住公房的家庭，保证在享受公共租赁住房保障后，在规定期限内退回原住的公房。 （七）入住公共租赁住房后，自觉接受住宅物业服务企业统一管理，遵守住宅小区管理规约(或临时管理规约)规定，按规定标准缴纳水电、煤气费和物业管理费等有关费用。 （八）遵守计划生育政策法规。 （九）在申请和享受住房保障过程中，本户如有违反有关政策法规行为的，愿意按照有关规定，接受有关部门的处理。 承诺人签名(按第一部分第二项表内序号排列)： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 年 月 日 单位、街道办事处（镇政府）的收入审核