ERAS在结直肠外科中的应用培训讲学.ppt

ERAS 在结直肠外科的应用 ERAS 是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激、促进胃肠道功能恢复和机体早日康复、减少并发症、缩短住院时间。 它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。 结直肠癌治疗现状 结直肠癌患者术前准备时间长 围手术期应激状态明显 术后胃肠道功能恢复慢 术后并发症多见 ERAS 目标 通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激，控制住院费用和时间，促进早日康复。 ERAS 内容 (1)术前准备方法的改进； (2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激； (3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。 德国前瞻性研究（2003.6-2006.1 ） 147例择期结直肠手术：117例乙状结肠，11例左半结肠，8例回盲部，11例直肠 术后2天拔除引流管，术后3天拔除硬膜外导管 所有患者术后2天均有排便 术后早期并发症：22 例(15%) 其中8例因吻合口漏再次手术 死亡率：0% 平均住院天数 6天 4例再入院 3％（1例吻合口漏） 德国前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9） 24所医院1047名择期结直肠手术患者入ERAS组: 硬膜外镇痛 ： 86.6% 手术当天肠内营养： 85.5% 手术当天离床活动 ：85.4% 手术并发症： 148例 (14.1%) 其中全身并发症： 95例 ( 9.1%) 死亡率0.8％ 再入院率3.9％ Schwenk W, et al. Int J Colorectal Dis. 2008 ;23(1):93-9. 老年患者 74例（年龄70岁）实施结直肠手术 84%患者手术当天口服液体 ， 86%患者术后第一天进食固体食物 排便：平均术后2天 12 例(16%)有局部并发症 其中： 2例 (3%)吻合口漏 9名例 (12%)有全身并发症 1名例（1.5%）死亡 术后第5天出院（90％可信区间 4-6天） Scharfenberg M, et al. Int J Colorectal Dis. 2007;22(12):1469-74. 入选标准 需实施结直肠癌择期根治性手术患者 年龄20～80岁 没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或有心梗脑梗病史等 无既往手术史 排除标准 需急诊手术 需行联合脏器切除 既往有手术史 年龄超过80岁 合并影响病程预后的疾病 ERAS 和传统方案区别 对照组 ERAS 术 前 术前交流 少 详细 肠道准备 “三天药两天汤” 不用 麻醉前用药 适当应用 不用 禁食 术前晚十点禁食 不禁,术前2小时进流质 对照组 ERAS 术 中 麻醉 联合,或全麻 硬膜外为主，短效全麻 术中补液 常规补液 控制补液，需预加热 6~8ml/kg/h 抗生素应用 开始前单剂量 开始前单剂量，3h补 切口 大 小 胃管 视情况而定 不放 导尿管 放置 放置 引流 放 放或不放 对照组 ERAS 术 后 补液 2000~2500ml 1200~1500ml 预防肠梗阻、促进胃肠道动力恢复 等待自行恢复 每天2次生大黄泡茶，芒硝外敷 术后镇痛 镇痛泵 镇痛泵+口服镇痛 术后营养支持 补液，肛门排气后进食流质 术后6h口服矿泉水500ml，术后第一天起每天口服500ml肠内营养和500-1000ml流体 术后早期活动 迟 术后1天下床活动2h，以后每天6h 出院标准 严 严 随访 密切 密切 国内研究现状：南京军区总院（2006.05-2006.10） 50名结直肠癌患者（试验组21例VS对照组29例） 通气时间 2.91天vs4.26天 p0.01 术后住院天数5.80天vs9.44天 p0.01 试验组住院费用显著降低 20 587vs22 305 试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组，围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质量丢失值较对照组明显减少 并发症：7例（3例伤口渗液，2例术后恶心呕吐，2例肺部感染）vs 7例（1例尿路感染，2例腹泻，1例深静脉血栓，2例肺部感 染，1例肠梗阻） 试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第1天血糖 、胰岛素抵抗水平较对照组显著降低 柳欣欣,江志伟，汪志明等 肠外与肠内营养. 2007 Jul；14（4）：205-208