对於人为错误的正确看法-台大医院.PDF

根本原因分析 事件調查與問題釐清 呂 立醫師 臺大醫院小兒部兒童胸腔加護科主任 臺大醫院品質管理中心顧問醫師 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 台灣病人安全通報工作小組委員 對於人為錯誤的正確看法 無論受過多少訓練或有多少經驗， 我們仍然會犯錯 大部分的人為錯誤來自系統的問題 排除犯錯的個人 ，無法促進安全 教育訓練對於錯誤的預防 ，並非全然有效 1 人為V.S. 系統思維 人為 系統 錯誤來自個人的不小心 組織或系統的設計不良 及不注意 讓執行者易出錯 責怪及處罰 著眼於系統而非個人 排除易犯錯個人 改變系統 以提升安全 以提升安全 “病人安全事件” 不應只是一些統計數字 是個改善的契機 2 尋找提升安全的機會 ! 主動 通報 發現問題 真象? 探討原因 持續 例行 監測 審查 提出改善 防患未然 什麼是根本原因 根本原因 導致醫療照護執行失效 ，或其結果不如預期 最源頭的原因 。 根本原因分析 用於找出造成潛在執行偏差的最基本或有因 果關係的程序 通常為系統性的探索 ，超出個人的考量 3 根本原因分析RCA: Definition A structured way to look at events from a systems perspective A way to look at and investigate incidents, accidents, adverse events, and outcomes to deter- mine all underlying causes, and recom- mend changes that are likely to improve 根本原因分析好處 改善只處理單一事件 ，治標不治本的缺點 協助組織找出作業流程中及 系統設計上的風 險或缺點 ，並採取正確的行動 藉由組織間經驗分享 ，使分析後得到的資訊 、 經驗及知識得以被同業間參考 ，可做為下次 事前的防範 ，預防未來不良事件的發生 在分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎 ， 包括需要補強做那些相關的 文獻探討及資料 蒐集 ，以建構完整的資料庫 4 事件調查與