《重症急性胰腺炎070》-课件.ppt

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重症急性胰腺炎 诊治进展 一、发病机制 二、发病过程 三、影像学诊断 1、CT(spiral CT优选) SAP表现: 并发症表现: CT分级 Balthager分级 四、实验室检查 1、WBC16×109/L 2、生化: Ca2+2mmol/L,LDH400u/L,AST250u/L Glu11.1mmol/L,Pao260mmHg 3、CRP CRP120mg/L LDH270u/L →SAP(85%) 弹力蛋白酶120g/L 五、严重度评价 为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写,Ranson于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表(表9-1)及其他评分系统(表9-2~表9-6)描述如下。 表9-1 Ranson评分表 表9-2 急性胰腺炎的CT严重度指数(CTSI) 表9-3 Balthazar CT分级系统 表9-4 瑞金医院CT评分标准 表9-5 Binder并发症评分 表9-6 APACHE Ⅱ评分系统 表9-6 APACHE Ⅱ评分系统 FiO2(吸氧浓度)的计算方法: FiO2=空气氧浓度常数21+鼻导管吸氧流量(L/min)×4(%) AaDO2(肺泡-动脉氧压差)计算方法: AaDO2=肺泡氧分压PAO2-动脉氧分压PaO2 PAO2简化计算公式: PAO2=平原大气压常数760mmHg-气道内水蒸气压常数470mmHg-PaCD2=713×FiO2-PaCD2 AaDO2=713×FiO2-PaCD2-PaO2 慢性健康状况评分:凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍,采用非手术或急诊手术者记5分,采用择期手术者记2分。 ①肝:活检证实肝硬化,伴门脉高压,上消化道出血,肝功能衰竭,脑病或昏迷史 ②心血管:休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全 ③呼吸系统:慢性限制性,梗阻性或血管性疾病,活动严重受限,不能上楼梯或做家务,或有慢性缺氧,高碳酸血症,继发性红细胞增多症,严重肺动脉高压(40mmHg),或需要呼吸机支持。 ④肾:长期接受透析。 ⑤免疫障碍:接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗,或近期使用大剂量激素,或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 Glasgow评分方法: M运动反应(motor response,M): V言语反应(verbal response, V): E睁眼反应(eye opening, E): 六、治疗 (一)胆源性重症急性胰腺炎 有胆道梗阻(胆总管结石或肿瘤多见) 手术 EST+ENBD(或ERBD) 无胆道梗阻(胆囊炎或胆囊结石) 非手术治疗→择期手术 (二)非胆源性SAP 1、SIRS期 (1)内环境调理 纠正休克 补充血浆、白蛋白、全血 水电平衡 防治ARDS、ARF、DIC等 (2)营养治疗 Total parenteral nutrition TPN→ (第一步 48—72小时内) TPN+(enteral nutrition) EN → TEN 第二步(尿Amy正常,在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘) 第三步 注意点: TPN内脂肪乳: MCT为好,TG≤1.7mmol/L正常用 1.7—5.1mmol/L慎用 qod ≥5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺(glutamine, Gln) (3)持续胃肠减压 (4)抑酸 (5)抑制酶活性 (6)改善胰腺微循环,复方丹参或PGE (7)生长抑素: 8肽(善宁)0.1ugivst→25ug~50ug/h 维持静注 14肽(施他宁)250ugivs+→250ug~500μg/h 维持静注 (8)抗感染 早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则 一线:碳青霉烯类+抗厌氧菌 二线:头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌 三线:青霉素类 二重感染,注意真菌感染 2、全身感染期治疗 同上抗感染,但该期二重感染多 3、局部并发症 (1)急性液体积液:皮硝500g外用bid,多无需手术和引流。 (2)胰腺及胰周组织坏死:无感染征象→严密观察→继发感染→手术引流。 (3)假性囊肿:<6cm观察,如感染→引流; >6cm引流:(内、外引流)。 (4)脓肿:尽早手术引流 (5)肠外瘘:外科手术造瘘或负压引流 4、内外科协作治疗 重症急性胰腺炎的手术适应证 * * 感染或损伤等诱因 Mφ PAF PMNS 炎性介质 补体 IL-10 ILS TNF 内皮细胞 SIRS MOF SAP发病机理 全身营养不良,脓肿形成,消化道瘘 2—3M 以后 残余感染期 全身感染、深部真菌感染或双重感染 2W—2M 全身感染期 常有休克、ARDS、ARF、脑病 2W左右 急性反应期(SIRS期) 左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏 胰周改变 脂肪坏死和积

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