病例书写基本规范-刘艳美.pptVIP

总结（二） 2、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 3、初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 总结（三） 5、首次病程记录 病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划 6、日常病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 7、术前小结 记录手术者术前查看患者相关情况 总结（四） 8、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 9、会诊时间要求 常规会诊记录24小时内，急会诊10分钟 会诊结束后即刻完成会诊记录 10、麻醉记录 有具体项目要求 总结（五） 11、病危（重）通知书 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 总结（六） 12、时限 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：病危-1 病重-2 病情稳定-3 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 目前病历书写中的缺陷: 1. 医生不认真书写 2. 书写内容不规范、不完整 3. 不重视知情谈话，法律依据不足