电子处方医嘱管理.pptVIP

病人基本信息登记不全　 ①录入人员录入时工作粗心，漏项较为普遍，如病人的联系电话、地址常被遗漏; ②经常将病人的年龄、性别录错。 1.电子处方的主要差错有: ① 医师未签名:这种差错是所有差错中最常见的， 占所有差错的21.6% ； ② 重复开药:占差错处方的3%左右，主要有两种情况，一是患者在多个科室看病，医师未查看其他科室的用药而重复使用同一种或同类药品。二是医师不清楚复方中各种药品成分，造成药品的重复使用，这种情况主要出现在感冒患者的处方中。 ③ 诊断不明确或与用药不符:诊断也是医师的主观判断，有时医师图方便，写了一种含糊不清的诊断，或者省略其中的某些诊断，造成诊断与用药不符。这种差错占差错处方的8.2% 。 ④ 未按处方规定执行:医师如果对医保政策不熟悉或未留意，容易出现差错，如医保处方无病史或诊断，西药与中成药同开在一张处方上，未按医保规定限量等。跟医保相关的差错占差错处方的36.4%。 ⑤其他:医生所开处方给药剂量、单位、给药方式不准确;成组输液时忘记配组，药房在打印输液卡时无法配组; 电子处方与门诊病历处方所开药物不符; 个别医生不注意口令的保密性，在密码没有保密的状态下，无关人员盲目操作。 2.电子医嘱的主要差错有: ①医嘱信息执行差错 医嘱信息转录后护士网上医嘱信息确认与治疗单核对不准确从而造成医嘱执行差错，它是医嘱信息中最为严重的差错之一，医嘱信息执行正确与否至关重要，它是病人住院期间各种治疗护理等处理的依据，如医嘱信息录入差错治疗单也相应出现差错病人的治疗与护理直接受到影响。 如常发生的一类情况护士执行停止医嘱信息时，只做了网上医嘱信息停止，而未对治疗单进行手工停止处理，造成了实际医嘱执行无效，虽然病人只是多输了一瓶药或多服了一片药，但这种现象却是导致差错事故发生的主要原因。 ②医嘱信息执行时间与生成医嘱时间不符，主要是当班护士只更改了治疗单，而未及时在网上录入与执行使药品费用不能生成，药房不能发药，这是医嘱信息录入中最常见的也是最容易出现的差错。 ③医嘱信息录入途径选择差错:在录入各类医嘱信息时均可因疏忽而使医嘱执行方法与相应的选择途径不符，造成误操作下的医嘱未执行情况，如注射类医嘱途径选择成口服，静脉点滴医嘱选择了注射途径，都可使中心摆药无法识别而不提供摆药。 ④药品规格选择错误:在药品字典中，有的药物有两种规格，如维生素B12有100微克和500微克两种，如果选择错误，则会使药房错误发药。 ⑤检查项目信息录入错误由于医嘱录入与检查项目不符，导致报告单打印错误同时造成收费错误。 常见错误电子处方类型 处方一般项目错误 根据《办法》规定，处方一般项目必须完整，有的院电子处方的一般项目不需要医生录入，而是由挂号员根据患者填写的资料，将基本情况(如姓名、性别、出生年月、住址、联系方式等)录入电脑，医生只须输入病案号，这些信息就会自动显示出来。年龄和性别错误可能是患者或患者家属在填写资料时写错或挂号员录入错误，一般这种情况少见。 无诊断 根据《办法》规定，药师在审核处方时要审查处方用药的合理性，其重要依据是诊断，如果处方无诊断，药师就很难判断患者用药是否合理。 药名输错 药名可用药品代码、药品汉字名称、标准拼音码等多种形式输入。其中标准拼音码比较简单，使用较多。但如果医师不把药品的标准拼音码完整输入，就会出错。药师如果没有及时发现就会造成患者用药错误，轻则贻误病情，重则造成医疗事故，给患者带来伤害。 剂量单位错误 剂量单位未输，大多是医生为了快速输入处方，省略了每次剂量的单位。如非洛地平缓释片的规格为2.5 mg／片，用量输为“5”，不能明确是5片还是5 mg，有的用量甚至未输 用“mg”、“g ” 等代替，给药师审方和发药时交代用法带来困难。 剂量单位输错。如阿司匹林(肠溶片)用量“75 mg”输成“75 g”、地高辛用量为“0.125 nag”输成“0.125 g”，这些大多是因医生操作电脑失误造成的。 用法错误 用药途径错误不同剂型的药物应输入不同的使用途径。如:阿司匹林泡腾片应为“用水泡服”输成“口服”、把碘伏的“外用”输成“口服”。 用药频次错误:未写者或将每天3次写成每天2次等。 总数量错误:生理盐水只开1ml ；山莨菪碱片总量只开1片，用法却为1片， tid 。 每次用量错误（单次剂量错误）:眼药水用法仅为“滴”、“喷” ；如倍他乐克用量为25片，bid；头孢拉定胶囊每次21粒。六味地黄丸，每次12粒。 8岁儿童阿莫西林胶囊，2片，tid 。 用药途径错误 如高锰酸钾粉，适量，口服（应为外用），tid ；眼膏:适量，滴眼（应为外用），tid ；环丙沙星针，250ML，口服（应为静滴）；丙酸氯替卡松气雾“口服”；氯化钠注射液“口服”。强力枇杷露，冲服（应为口服）。 用药量错误