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江苏省新病例书写规范书 　　篇一：江苏省住院病历质量评定标准(XX版) 　　江苏省住院病历质量评定标准（XX版）  　　说明：  　　1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历)；  　　(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历（即不合格病历）。  　　(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。  　　3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。 　　篇二：新版江苏省中医病历书写格式及内容(三) 　　江苏省中医病历书写格式及内容  　　第三章 病程记录及其他记录书写格式及要求  　　第一节首次病程记录  　　首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。正中书写“病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月X日X时X分。  　　首次病程记录的内容包括一般项目、现病史、有关体检、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。  　　1.×年×月×日×分  　　姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间，以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。  　　2．病例特点：  　　（1） 病史：  　　（2） 查体：  　　（3） 辅助检查  　　应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。  　　3.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)  　　根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。  　　（1）中医辨病辨证依据及鉴别诊断:中医疾病、症候诊断的依据。针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。中医类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别。  　　（2）西医诊断依据及西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少3种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的 　　可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。 　　如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。  　　4．初步诊断  　　中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。  　　西医诊断记录此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。  　　5．诊疗计划：  　　提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。  　　① 拟查项目  　　② 治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药，需体现理、法、  　　方、药的一致性。汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法煎服法及  　　注意事项）。  　　③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。  　　第二节 日常病程记录  　　书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危病人随时记录，病重患者每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可3天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。  　　日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。  　　1.病程记录内容：  　　（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。  　　（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 　　（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。（4） 　　诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。  　　（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。  　　（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位