生活饮用水卫生许可申请书-东莞卫生和计划生育局.DOC

PAGE PAGE 4 供水单位卫生许可证 申 请 书 申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 东莞市卫生和计划生育局制 填 写 说 明 一、本申请书适用于供水单位卫生许可证的申请。 二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 三、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。 项 目 类 别 □ 新建 □ 改建扩建 □ 延续 □ 变更 □ 更正地址 □ 补办 单 位 名 称 单 位 地 址 法定代表人 （或负责人） 单 位 电 话 职工总数 人 从业人员数 (供管水人员数) 人 从业人员 体检人数 人 从业人员 培训人数 人 单 位 性 质 □ 国有 □ 个人独资 □有限责任公司 □ 集体 □ 外商独资 □股份有限公司 □ 合伙 □ 中外合资 □中外合作 □其它 注 册 资 金 万元 所属镇（区） 总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米 联 系 人 联 系 电 话 申请许可 项目及类别 集中式供水 □公共供水 （ □ 市级 □ 镇级 □ 村级 ） □自建设施供水 □分质供水 原卫生许可证号 粤卫水证字〔 〕第 号 原发证日期 年 月 日 原有效期限 年 月 日至 年 月 日 供水概况 一、供水能力： 吨/日； 供水人口： 万人 二、水源类型: ?1.江河水（名称： ） ?2.水库水（名称： ） ?3.混合水源（ ） ?4.其他（ ） 三、制水工艺(可多选)： ?1. 混凝（反应池投药名称： ） ?2. 沉淀（?斜管 ?平流池 ?其他： ） ?3. 过滤（滤池类型： ?4. 消毒 （消毒剂名称： ） ?5. 深度处理 (具体工艺流程: ) ?6. 特殊处理 (具体工艺流程: ) 四、消毒情况 1.消毒方式（?氯化消毒 ?二氧化氯消毒 ?臭氧消毒 ?紫外线消毒 ?其他） 2.加药方式（?机械加药 ?部分机械加药 ?人工加药） 五、检验室情况 1.检验人员数： 人 2.检验内容（可多选） □ 微生物指标 □ 毒理学指标 □感官性状和一般化学指标 □ 放射性指标 □ 消毒剂指标 3.可检项目共 项 申报材料（请在所提供材料前的□内打“√”） 编号 材 料 名 称 页 数 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 法定代表人的身份证明或项目负责人的身份证明 水厂平面图、方位图、供水设施流程图 使用的水处理剂，水处理材料、水质处理器供水管材、管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件复印件 水质卫生质量检验制度(有关该单位的检验设备、人员情况，检验规程、频次，自身监测、布点情况资料) 卫生管理规章制度(包括净化消毒操作规程等资料) 水源保护区管理规定 水质卫生检验合格报告和卫生学评价合格报告 《建设项目竣工卫生验收认可书》 从业人员名单、健康体检合格证明 工商营业执照 卫生许可证原件 卫生许可证复印件 遗失声明（因遗失卫生许可证申请补发的需提交） 委托授权书 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 申请单位保证书 本申请书中所申报