表1母婴保健技术服务执业许可申请表-阿鲁科尔沁旗.DOC

PAGE PAGE 1 表2-1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位地址：赤峰市阿鲁科尔沁旗医院 机构类别：二级甲等 所有制形式；私人 申 请 技 术 服 务 项 目 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）原《母婴保健技术服务执业许可证》复印件 （3）《母婴保健技术》 （4） （5） 申请单位 （章） 年 月 日 表2-2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 表2-2-1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他（ ） 隶属 关系 (1)中央属(2