药品生产企业中药提取物生产自查统计表企业名称公章填报.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT- 2 - PAGE \* MERGEFORMAT- 1 - 附件1 药品生产企业中药提取物生产自查统计表 企业名称（公章）： 填报日期： 年 月 日 生产范围 　 　 序号 药品 提取物 备注 药品名称 批准文号 近三年是否生产 提取物名称 是否备案 备案编号 本企业自提 集团内共用 异地设立提取 贮存包装运输质控措施是否到位 现行生产工艺与提交备案生产工艺是否一致 是否外购贴牌 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 … 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：此Excel表由中药提取物生产企业填写，如需要说明，请在备注栏标注。 附件2 药品生产企业中药提取物使用自查统计表 企业名称（公章）： 填报日期： 年 月 日 生产范围 　 　 序号 药品 提取物 备案 备注 药品名称 批准文号 近三年是否生产 提取物名称 是否备案 备案编号 中药提取物供应商 质量评估 是否物料平衡 是否符合135号文件要求 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 … 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：此Excel表由中药提取物使用企业填写，如需要说明，请在备注栏标注。 附件3 中药生产中提取及提取物监督 检查情况汇总表 盟市： 年 月 日 项目　 内容 数量 备注 基本情况 药品生产企业数（家） 　 　 具备提取能力企业数 　 　 涉及批准文号数 　 　 提取物生产备案企业数（家） 　 　 提取物使用备案企业数（家） 　 　 其中：集团内共用、异地设立提取车间药品生产企业情况 本企业自建（家） 　 　 本集团共用（家） 　 　 异地设立（家） 　 　 监督检查 监督检查企业数 　 　 日常监管情况（家次） 　 　 是否进行延伸检查 　 　 有无外购中药提取物进行贴牌生产行为 　 违法违规处理情况 是否责令整改 　 　 是否停产停业 　 　 是否立案调查 　 　 对不合符135号文件要求的企业是否进行了处理（处理家数） 　 　 备注：此Excel表由盟市食药监管局填写，如需要说明，请在备注栏标注。